SALUD MENTAL DE LOS MIGRANTES EXTERNOS E INTERNOS

En los últimos meses hemos vivido en forma evidente el número creciente de inmigrantes en Chile, especialmente de los países aledaños. El excelente libro de Baltica Cabieses y su equipo de la Universidad del Desarrollo (Vulnerabilidad Social y su efecto en salud en Chile, Universidad del Desarrollo, 2015), analiza este crecimiento de los migrantes externos desde países tales como Perú, Ecuador, Colombia, Bolivia y Argentina, pero también de lugares mas lejanos como EEUU y Europa. El acoger y brindar oportuniades laborales y cobertura de salud es un desafío para un país isla como Chile, vuelto hacia dentro desde la Colonia. La corriente migratoria, que desde en la segunda mitad del siglo XX fue e-migración, se ha invertido en la última década y Chile está siendo un pais receptor de migrantes. El Departamento de Extranjería ha señalado recientemente como el 2,7% de la población total del país es migración internacional, tasa que ha crecido desde 103871 inmigrantes en 1952 a 535438 el 2014. La migración latinoamericana supera a la europea, que predominó desde 1852 hasta 1970. Hoy dia, el 85.2% de los in.migrantes son latinoamericanos (38% peruanos, 15 % argentinos, 8% bolivianos, 5% ecuatorianos, 5% colombianos). Los migrantes del resto del mundo son muchos menos (3% españoles, 3% estadounidenses, 3% brasileros, 2% chinos y 1% alemanes).

Lo anterior representa un desafío para servicios de salud mental, tanto públicos y privados, al ser la migración actual mas vulnerable psicosocialmente que la tradicional en el período  anterior. Entre 1852 y 1952 predominaron los inmigrantes europeos, el género masculino y grupos con destrezas laborales seleccionadas. Hoy dia migran mujeres que muchas veces no tienen seguridad social en sus países y que aunque tengan niveles educacionales medios o universitarios, en Chile se emplean en labores domésticas o peor pagadas. Esto lleva a que consulten por depresiones, traumas previos o producidos por la misma migración. Los estudios acerca de la salud mental de los migrantes son todavìa escasos, pero han documentado la in-equidad y la discriminacón, especialmente para los provenientes de países fronterizos. El Prof. David Sirlopu, de la Universidad del Desarrollo en Concepción, ha documentado la estigmatización hacia los estudiantes peruanos en un proyecto financiado por el ultimo concurso FONDECYT. El Ministerio de Salud chileno formo el año 2009 un grupo asesor sobre salud de los migrantes.

Esta percepción de la importancia de los fenómenos migratorios para la salud mental es antigua, pero ha aparecido en forma mas activa en las ultimas décadas. Ya Emil Kraepelin se preocupó de la distribución transcultural de los trastornos mentales mayores, en las primeras décadas del siglo pasado. Este mayor interés se ha reflejado en que el 4o Congreso Mundial de la WACP (World Association of Cultural Psychiatry), en Puerto Vallarta, Mexico en Diciembre del 2015, se haya centrado en los fenómenos migratorios. Asimismo, los sistemas clasificatorios han incorporado progresivamente los aspectos culturales del diagnostico, con un grupo de trabajo estable que ha insertado categorias para estas variables en el DSM IV de 1992, en el DSM IV TR del año 2000 y en el DSM 5 del 2013, en el caso de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) , asi como en la version vigente del DSM IO de la Organización Mundial de la Salud.

La version actual del DSM 5 incluye en forma prominente los estudios de cuadros con un componente cultural, y estan promoviendo el uso de una entrevista de formulación cultural (CFI) dentro de las practicas diagnosticas habituales del diagnóstico del DSM 5 (Fernandes Lewis y Cols, Handbook on Cultural Formulation, American Psychiatric Press Washington DC, 2015). En esta entrevista se hace una descripción de tres tipos de entrevista (CPI Central o core – CPI de Informate Clave– y en 12   Módulos suplementarios del DSM 5). Clave  en este instrumento es el concepto de identidad cultural y sus componentes Dentro de ellos está el rol de la espiritualidad y religiosidad en la identidad,  muy central en la explicación del sentido de la enfermedad: esto ha llevado al desarrollo de psicoterapias abierta a estos factores, no solo en el mundo islámico sino en Occidente.

El Instituto de Estudios Médico Psicológicos en Santiago de Chile ha estado publicando boletines sobre el tema los ultimos 24 meses, que estan a disposición de los interesados, asi como está planeando en colaboración con Universidades chilenas y de otros paises (Universidad Peruana Cayetano Heredia, Duke University en los Estados Unidos, distintos programas de capacitacion en el pre y en el postgrado de estudiantes de carreras de la salud mental yde profesionales medico o psicólogos interesados en el tema.

Freud y Proust: contemporáneos y actuales

Dos aproximaciones , una científica y otra literaria a los procesos mentales inconscientes son las de Sigmund Freud y Marcel Proust. Elizabeth Roudinesco, en su magistral reciente biografía del primero (Freud: En su tiempo y en el nuestro, Debate, 2014) señala como ambos genios nunca se aludieron mutuamente, a pesar de que Proust, nacido en 1871, quince años después que Freud, describió maravilosamente el “fenómeno de la magdalena”, los recuerdos evocados por el olor de una taza de te y un tìpico pan de acompañamiento que le ofrecia su tia en la casa de campo.  Freud, a pesar de ser mayor, si leyó la “Busqueda del tiempo perdido”, el opus magnum de Proust, sin encontrarle mayores meritos literarios ni científicos. Esta distancia entre el que ha sido considerado uno de los mayores genios científicos del siglo XX, y el quizá principal novelista de la centuria es sorprendente.

Una explicación es nacional, otra étnica: Valentìn Louis Georges Eugéne Proust era muy francés: nació en Auteil, entonces en las afueras y ahora un barrio de París. Hijo de un reconocido epidemiólogo y especialista en enfermedades infecciosas, miembro de la Academia Francesa, y de una madre de una familia judia intelectual y artística, vivió desde pequeño bajo la sombra de la derrota en la Guerra Franco Prusiana. Sigismundo (Schlomo) Freud venía de una famila judia de Galitzia, en los lìmites del Imperio Austro-Húngaro con Rusia, límite con el  creciente antisemitismo ruso que había culpado a los israelitas de enriquecerse a costa de los campesinos y pequeños burgueses. Freud,  médico judío asimilado con brillantes estudios en la capital imperial, abierta y tolerante en apariencia, Proust, el hijo de medico consagrado que ocultó su judaismo tal como su personaje central, Swann, nunca aludió a su homosexualidad. Naciones que querían recuperarse los territorios perdidos en la Guerra de 1870, los franceses, y seguir creciendo en una búsqueda de “espacio vital”, los germanos otra. Etnias minoritarias en ambos países, que eran miradas en menos abiertamente después del affaire Dreyfus en el caso francés, y en forma encubierta los judíos occidentalizados  como los Freud después de migrar de Moravia a Viena: los ostjuden o judios de Oriente eran mal mirados por los judíos alemanes, como los de la familia de Martha Bernays, la prometida y luego mujer de  Freud, que germanizó  su nombre original Schlomo a Sigmund.

Ambos genios tenían en común una devoción ilimitada por su madre, un interés excesivo en sexualidades no solo conflictivas, sino perversas, y un mundo interno dividido por lo que el primer discípulo disidente de Freud, Alfred Adler, llamaría complejos. Freud fue el hijo varón preferido de su madre, quien después enviudar  vivió siempre con el; Proust vivía por y para su madre, y la sobrevivió pocos años después de que ella murió. Freud escribió extensamente acerca de la bisexualidad originaria de la especie humana, y  teorizó acerca de la relación inversa entre neurosis y homosexualidad. Proust fue un homosexual que nunca se reconoció abiertamente como tal, a pesar de que en la Recherche describió explícitamente las experiencias perversas de algunos de sus personajes. Freud tomó el camino de la ciencia, Proust el de la literatura para analizar temas vigentes en los años dorados previos a la primera Guerra. Paradojalmente, Freud nunca obtuvo el premio Nobel, al cual abiertamente aspiró, mientras que Proust al final de su vida recibió el premio Goncourt, y tuvo un éxito abierto como novelista reconocido.

Finalmente, la importancia de la memoria, los recuerdos encubridores y la distorsión de las biografías son frecuentes en las auto-biografías de medicos escritores chilenos. Un ejemplo, La Mala Memoria, de Marco Antonio de la Parra (Planeta, 1997), muestra el debate interno entre dedicarse a su especialidad médica, la psiquiatría y su vocación como escritor y dramaturgo.

Derrumbe colectivo y derrumbe individual: El trastorno de estres postraumatico y el duelo en Eric von Ludendorff.

Las biografias individuales están entretejidas con las colectivas: en el centenario de la Gran Guerra m´ultiples historias ilustran este hecho: una de ellas es la del derrumbe del imperio alemán y el derrumbe personal de Comandante general de las fuerzas alemanas, el Mariscal Eric von Ludendorff. En “A World Undone: The Story of the Great War 1914-1918 , G.J. Meyer relata como este artífice de muchas de las campañas victoriosas iniciales del ejército alemán entre 1914 y 1915, fue progresivamente abandonando sus planes. En la medida que la unidad política del Imperio Hohenzollern fue cayendo, la fortaleza psíquica de Von Ludendorff fue también desapareciendo. Desde sus comienzos en el Estado Mayor del General Von Moltke, fue siempre un trabajo-hólico inveterado, un planificador obsesivo, y un oficial ambicioso. En las batallas iniciales de 1914, participó en el despliegue en el frente occidental,en las invasiones del Bélgica y Francia, para luego seguir en el frente oriental en su país natal, Prusia Oriental, el terruño de los junkers, que se defendían de la masiva ofensiva rusa, sus enemigos ancestrales. Héroe del triunfo alemán en la batalla de Tannenberg, pudo detener avance ruso, y con eso precipitó la caída del Zar y la llegada de los soviets al poder,

En 1918 la situación era distinta. Ludendorff fue un vacilante comandante general de los ejercitos alemanes, y durante el repliegue de estos empezó a desaparecer por horas de su cuartel general, y a presentar accesos de llanto absolutamente fuera de su carácter habitual, frio y dominante . Con mucha discreción, sus oficiales arreglaron para que lo visitara un psiquiatra que lo conocía, el Dr Hochheimer. En su relato posterior de este encuentro, el médico recuerda que al final de la entrevista le planteó que por cinco años habìa estado totalmente dedicado a la dirección de la guerra, y que no se habìa preocupado de si mismo, y que este era el momento de cuidar  su estado mental, que era preocupante. Sorprendentemente, Luddendorf estuvo de acuerdo, y aceptò dejar su cuartel general de Avesnes, y se retiró a la localidad de Spa en Belgica, todavía en manos alemanas. Alli el medico prescribió un regimen de descanso, caminatas y desconexión total de la información de lo que sucedía en el fin de la Guerra.

El cambio del caracter habitual del Mariscal, autoritario y duro, muy lejano de demostraciones emocionales, propenso a estallidos de cólera cuando estaba bajo estrés de las batallas, se produjo cuando en Marzo de 1918 supo de la desaparición en acción de su hijo adoptivo, Erich, que estaba combatiendo detrás de las tropas inglesas que habìan penetrado ya territorio alemán. El Mariscal ordenó una búsqueda exhaustiva de su hijo, hasta que se le informó de dos cadaveres que se habian descubierto enterrados en un campo de batalla cerca de Avesnes. El mismo los hizo desenterrar, e identificò a su hijo como uno de los dos oficiales alemanes muertos. Desde allí empezó a cambiar, y sus desapariciones se debieron a que iba a visitar la tumba provisional de su hijo. Posteriormente hizo que trasladaran el cuerpo a Berín, donde estaba su madre, Margarette, que hizo una depression importante en relación al episodio.

El cambio de personalidad de von Luddendorff muestra como el liderazgo en los militares o gobernantes que en condiciones habituales toman decisiones complejas bajo presión, y que son reconocidos por sus subordinados y subditos como líderes confiables, pueden desmoronarse cuando sus familiares sufren daño. En nuestros dias también hemos visto como gobernantes que en los períodos iniciales de sus gobiernos tuvieron desempeños exitosos y fueron aclamados por sus pueblos, al avanzar el tiempo y sufrir situaciones familiares difíciles, dejaron de mantener su tradicional frialdad de cabezo y comienzan a presentar labilidad emocional y otros sintomas de la condicion psiquátrica hoy llamada síndrome de estrés postraumático. El ejemplo de Von Luddendorf es decidor, y demuestra tanto su capacidad de decidir bajo presión cuando estaba en plena posesión de sus capacidades de liderazgo, y de aceptar ayuda al sufrir la pérdida de su hijastro, retirándose a Spa a recuperarse. La historia sigue, porque después de la Guerra Ludendorff siguió teniendo un rol en la historia alemana hasta su muerte en 1936, cuando se opuso abiertamente a Hitler.