Una de las mayores fuentes de inequidad en salud es el consumo de alcohol y otras sustancias psicoactivas. Estoy en Estocolmo en el 41o Symposium de la Kettil Bruun Society, el mayor evento global que reúne a los expertos en epidemiología de alcohol y drogas anualmente.

La experiencia de políticas públicas en Suecia, país comprometido con la solidaridad social por décadas, es clara: se restringió la disponibilidad de alcohol, hoy hay leyes que le fijan un precio mínimo, y se ha restringido su marketing publico. Con eso, el país salió del “Vodka Belt” en que estaba con otros países cercanos al Artico, y ha estabilizado su consumo en 9,2 litros de alcohol puro por adulto en los ultimos años. El nuevo foco de políticas está en los jóvenes globalizados de hoy, que están en medio del e-comercio, que es combatido en polìticas que monitorean ese expendio que pasa a ser controlado por el Estado sueco.

Las políticas globales de la OMS, presentadas por el experto Dag Rekve, oscilan entre el optimismo  y el pesimismo. El consumo de alcohol entre los jóvenes está descendiendo en muchos países desarrollados; se ha avanzado en considerar al alcohol y al tabaco como sustancias psicoactivas (¡que lo son!), y en disminuir las consecuencias negativas de la falta de control tanto de su uso como de su efecto intoxicante; al mismo tiempo, se solicita mayor disponibilidad de las sustancias prohibidas para investigación básica y clinica.

En el caso del alcohol se distinguen los programas dirigidos a disminuir sus efectos tóxicos en los bebedores, los efectos de la intoxicación no solo en estos sino en su entorno, y finalmente disminuir la dependencia farmacológica y psicológica al alcohol

La evidencia sobre los efectos sobre la carga de enfreredad atribuible al alcohol, sigue aumentando, como lo muestra la revision de Lin et al (Lancet 2012; 380: 2224-60)

Párrafo aparte merece el tema del control: la “War on Drugs”, creen muchos se ha perdido, y ganaron los narcotraficantes. A pesar de que las Naciones Unidas tienen mas de 10 agencias especializadas en este tema: las fuerzas sociales se organizaron en demasiadas actividades diversas y no coordinadas entre sí.

.Un tema cada vez mas vigente es el daño a terceros por consumo de alcohol (AHTO). Ese tema está incluido en la Estrategia de la World Health Assembly para el Desarrollo Sustentable (2013-2023) en su objetivo 3 (Ensuring Healthy Lives), bajo el lema: “Promover el bienestar para todos en todas las edades”.

Existen dilemas propios de cada sustancia de abuso: en la marihuana están los temas de su uso médico, su legalización, y la polémica acerca de si es una sustancia dañina. Esto ultimo está demostrado para el tabaco, donde el desafío hoy es incluir hechos nuevos como el uso de “e-cigarrillos” y la posibilidad de su uso beneficioso. Esto también se ha planteado para las sustancias hoy mas prohibidas, los opioides, por ejemplo si usarlo en cuidados paliativos.

El alcohol se incluiría en la “War on Drugs” si hubiera consenso en el considerar al alcohol como sustancia psicoactiva, tema que no le gusta a es con la industria productora. Esta ha lanzado fuertes campañas sobre “Beber Responsable”, para tratar de evitar las regulaciones estatales, las que a su vez resisten como interferencias gubernamentales. Para ello ha lanzado ahora una nueva iniciativa global, las “Smart Drinking Goals”, con indicadores de consumo sano o no problemático. Con esto, la industria del alcohol trata de no seguir la historia del Tabaco, que tomó el camino de negar los efectos negativos de a nicotina

Seguiremos estudiando y capacitando sobre sustancias psicoactivas en las universidades, asi como capacitando en el tema de Daño a Terceros por consumo. Se incluye hoy un link sobre un boletín IEMP al respecto.

La gesta heroica de Prat en Iquique es un hito en la historia nacional que hace que nuestras glorias navales sean celebradas cada 21 de Mayo en Valparaíso. Paradojalmente, celebramos una derrota: la muerte de Arturo Prat Chacón en la cubierta del Huáscar remeció al pueblo de Chile y lo impulsó a grandes victorias en la Guerra del Pacífico, que han marcado hasta hoy el destino de tres paises. Pero celebramos una derrota, y no el triunfo del 21 de Mayo de 1813:  la victoria chilena sobre Juan Antonio Pareja, el brigadier español  que llegó con el nombramiento de Gobernador de Chile en 1812, tomó Talcahuano y después Concepción y se dirigió a Santiago, llegando solo hasta Chillan donde murió.

Hay otras derrotas en la historia de Chile, y otros mártires: en el siglo XIX la muerte del Presidente Balmaceda y en el siglo XX la del Presidente Allende son ejemplos de como un fracaso lleva a la idealización del fallecido y al retorno de sus seguidores al poder después de un tiempo mas corto o mas largo. La resiliencia es  la capacidad de sobreponerse a la adversidad implica determinación, porfía y a veces afán de venganza.

En biografías recientes en  series de televisión o en libros populares Prat ha sido mostrado en sus aspectos preclaros, tales como su indudable valentía en combate, y en sus elementos mas olvidados: su resiliencia frente a la muerte de su hija, que lo llevó a interesarse, según Jorge Baradit (Historia Secreta de Chile,Sudamericana 2015) en el espiritismo , intentando conectarse con  Carmelita, fallecida en abril de 1874. El autor plantea que Prat creía en la re-encarnación, por lo que su valentía en Iquique habría sido saltar al encuentro de sus seres queridos ya muertos.

Prat se encuentra entre los héroes patrios descendientes cercanos de inmigrantes: su abuelo era catalán y emigró a Chile en 1811. Bernardo O´Higgins era hijo de un irlandés, . El padre de Manuel Rodríguez era peruano. Ramon Freire era hijo de un  español natural de La Coruña. Don José de San Martín era hijo de un militar español, y así sucesivamente.

Prat nació en Ninhue, en la hacienda familiar, que cuando un tío se arruinó en la fiebre del oro en California, tuvieron que vender y trasladarse a Santiago, donde Arturo pasó sus años infantiles en la chacra que tenía en Providencia su abuelo Chacón, En esa chakra celebraban sesiones espiritistas.

La vida de Prat muestra como el equilibrio civil militar ha sido la formula de gobernabilidad en la historia de Chile. El modo de salir del infortunio familiar que los privó de sus predios terrenos chillanejos, fue el enrolarse en la Escuela Naval y hacer una carrera naval brillante, con victorias en la guerra con España en 1865, en el combate naval de Papudo. Al mismo tiempo estudió Derecho y se desempeñó como abogado en la comandancia de la Armada.

El triunfo chileno el 21 de Mayo en Chillán tuvo consecuencias transgeneracionales: la muerte del Brigadier Juan Antonio Pareja fue vengada por su hijo, el Vicealmirante Jose Antonio Pareja, quien después de la batalla de las Islas Chincha infligió una derrota a Chile en 1865, bombardeando Valparaíso y obligando a izar la bandera española en la Intendencia de esa ciudad. Otro nieto que trató de revertir la historia escrita por un antepasado fue el general Carlos Prats González, Ministro del Interior de Allende. Su abuelo, Belisario Prats Pérez, Ministro de Interior del Presidente Balmaceda en 1890, infructuosamente intentó evitar la Guerra civil que finalmente se produjo con el levantamiento de la Armada y que llevó finalmente al suicidio de Balmaceda.

La familia Prat ha tenido en la salud mental chilena un destacado exponente, descendiente del héroe de Iquique. El Dr Arturo Prat Echaurren fue uno de los principales discípulos de Ignacio Matte Blanco, el fundador del movimiento psicoanalítico en Chile. Prat estuvo entre los primeros propulsores de los puntos de vista de Carl Gustav Jung en nuestro país. Su bisnieta Trinidad Prat es una distinguida psicóloga y de la Asociación Psicoanalítica Chilena.

La historia chilena ha sido protagonizada por individuos pero también por familias. Una mirada transgeneracional y sistémica permite ver como las relaciones de parentesco han influido, y lo siguen haciendo, en los acontecimientos bélicos o politicos. Algunos quedan registrados en la historia oficial, otros en las crónicas familiares. Volvemos a preguntarnos  ¿Es la unidad de análisis en ciencias psico-sociales el individuo o la familia?

En estos días se celebran los 400 años de la muerte, y los 463 años del nacimiento de William Shakespeare. Entre los numerosos homenajes al respecto, la medicina también tiene algo que decir.

La relación de Shakespeare con la Medicina fue compleja, como lo señala el editorial del Lancet de esta semana. Por una parte, en su obra temprana fue crítico de los médicos y sus diagnósticos, a veces errados; por otra, después del matrimonio de su hija mayor Susana con el Dr. John Hall, de quien aprendió su uso sensato y cuidadoso de pociones y ungüentos, pasó a tener un respeto por los médicos prudentes. Su capacidad de observación le permitió describir numerosas enfermedades y cuadros clínicos: en sus 36 obras teatrales hay mas de 500 referencias medicas.

Los psicoanalistas y biógrafos han profundizado en el tema de su identidad: ¿Quién fue Shakespeare? ¿Fue realmente el autor de sus obras? ¿Cual fue su preferencia sexual? ¿Se mantuvo en el catolicismo de su familia o realmente se convirtió a la religión oficial anglicana? Los especialistas de la salud mental han escrito y opinado acerca de los personajes de sus grandes obras, muchos con temas psiquiátricos: el de la melancolía en Hamlet, el trastorno de estrés postraumático en Macbeth; la celotipia en Otelo y la locura evidente en Rey Lear. En algunos de ellos hay temas mas amplios de la condición humana, como el de la identidad asumida en el “Ser o no Ser” de Hamlet.

En Rey Lear está el tema del envejecer normal y anormal, el diagnóstico diferencial entre el deterioro corporal y psíquico propio del simple paso de los años, y la enfermedad antes llamada Demencia Senil, hoy Enfermedad de Alzheimer. Rey Lear permite hacer un curso sobre el diagnóstico diferencial de las demencias, y hay mucha evidencia de que presentó una demencia fronto-temporal o demencia de Cuerpos de Lewys. La irracionalidad e impulsividad de su decisión primero de renunciar a su trono y luego de desheredar a su hija favorita, Cordelia, sus episodios de lucidez y confusión mental alternantes, su desorientación parcial y su vuelta a la razón al final de la obra, todas coinciden con las descripciones de ese cuadro.

Entre las puestas en escena actualizadas, y las traducciones en ingles o castellano modernos de la obra shakesperiana se encuentran la traducción a un castellano chilenizado de Nicanor Parra y las escenificaciones en las que aparece como un dictador sudamericano descontrolado, repartiendo su herencia política y material. Para muchos gobernantes hoy día el dilema es como ejercer el gobierno cuando es evidente para su entorno que ya no tienen las capacidades físicas o mentales que tuvieron, y como entregar el poder asegurando su supervivencia a veces, o su libertad, otras.

Shakespeare sigue vigente, y sus personajes son una lección de vida para los buenos entendedores aún hoy día.

Los atributos biológicos se distribuyen en forma gaussiana. La curva en campana tan estudiada por las estadísticas inferenciales se aplica a nuestros atributos físicos y mentales. Carl Friedrich Gauss (1777-1865) fue un niño prodigio, astrónomo, matemático y físico alemán, quien entre otras cosas describió la curva de distribución normal. Nacido en una familia campesina muy pobre, su talento innato fue reconocido por su maestro que lo recomendó al Duque de Brunswick, quien financió sus estudios y lo mantuvo en su corte para que pudiera desarrollar sus teorías. Hoy es conocido por la Ley de Gauss, central en el desarrollo del electromagnetismo, que posteriormente posibilitó que Maxwell desarrollara sus ecuaciones. Ademas, en su Teoría de los Números formuló la curva de distribución normal, que hoy lleva su nombre.

La vida de Gauss muestra varios elementos hoy interesantes. Las características físicas y mentales de los humanos, como en toda la biología, se distribuyen en forma gaussiana: desde la belleza fisica, pasando por la estatura, y llegando a la inteligencia, hay un continuo que en el ultimo caso va desde el retardo mental extremo a los superdotados como Einstein o el mismo Gauss. Quienes tienen una capacidad en forma superlativa, la demuestran desde pequeños, como Mozart para la música o Gauss para los números. Quienes no la tienen, pueden llegar a ser pianistas promedio o pasar con dificultad sus exámenes de matemáticas e incluso recibirse de ingenieros.

En ciencias sociales, una polémica típica para debate de los expertos es si la unidad de análisis es el individuo o la familia. Si bien biológicamente la envoltura de la piel nos hace in-dividuos (indivisibles), la gran mayoría de los humanos, y nuestros primos primates, vivimos en familias gregarias que cuidan a su progenie. Freud mostró que dentro de esta naturaleza humana hay motores que vienen desde el inconsciente, motores que pueden ser sexuales o agresivos, y que nos llevan a reproducirnos y a tratar de que nuestra prole salga adelante.

La prensa de hoy día muestra como los grandes plutócratas de nuestra larga y angosta faja de tierra incorporan de diversos modos a sus hijos no solo a la propiedad sino a la administración de sus bienes. Algunos los hacen comenzar desde abajo, otros los incorporan directamente a los directorios. Esto no sucede solo en el mundo del capital: vemos a diario como hijos de actores triunfan, hijos de cantantes son premiados. Incluso en el mundo socialista, los hijos de la nomenklatura sovietica tenían carreras que los llevaban a los Politburo rápidamente, o los llevan hoy a ser endiosados en Corea del Norte.

La curva de Gauss no se aplica solamente a los atributos positivos, como los antedichos. También puede hacerse con respecto a cualidades negativas. Tal como el hijo de un jardinero, como Gauss puede tener extraordinarias capacidades para las matemáticas, otros pueden tenerlas para dañar a sus semejantes, si tienen una capacidad fìsica extraordinaria, o ingenio para diseñar pirámides financieras que hacen que otros les confien sus ahorros. Si la unidad de análisis es el individuo, cada uno es responsible de sus actos. Si lo es la familia, los padres pueden destacarse por sus capacidades de liderazgo y llegar legítimamente a situaciones de poder o figuración social o económica, y los hijos pueden descollar por su capacidad de utilizar el poder, o gastar el dinero de sus padres.

En nuestra realidad, los hijos de políticos destacados tienen capacidades extraordinarias que hacen que rápidamente lleguen a ser contratados en puestos de importancia, o elegidos por votantes que reconocen sus capacidades personales. La familia protege a su progenie, y los coloca en las posiciones que le permite – a la familia- mantenerse en una posición de privilegio. Las familias Habsburgo, Borbón o Battenberg-Windsor descubrieron eso hace mucho tiempo en la historia europea.

Desde una mirada darwiniana, la selección natural, o sea la selección biològica de las características mas adaptativas en un medio ambiente dado, se ejerce a traves de la selección sexual. Esto significa que la elección de pareja se hace, teleológicamente, para mejorar las capacidades adaptativas de la propia familia a futuro. El amor a los hijos es un modo de sobrevivir, no necesariamente como individuos, sino como una rama de la propia especie.

Lo que se hereda no son los productos finales, ni los rasgos físicos o mentales, sino capacidades. Aquí es donde el ambiente es central: si la capacidad innata para las matemáticas de Carl Gauss no hubieran sido detectadas por su maestro rural Büttner, ni por su benefactor el Duque de Brunswick, quizá habría sido otro excelente jardinero. Los buenos establecimientos educacionales crean las situaciones de aprendizaje y las comparaciones a través de rankings de notas y de alumnos que permiten que los que pueden destacarse lo hagan. Las competencias deportivas o atléticas hacen lo mismo.

La solidaridad social pasa por la solidaridad familiar. Los países que salen adelante son los que tienen una trama social basada en familias fuertes y en sistemas de protección para los que –por las razones que sean-_ no cuentan con protección biológica de sus familias extendidas. Tienen también los caminos para que los individuos salgan adelante por su propio esfuerzo. La protección familiar incluye tanto a los hijos adoptivos como a los hijos que aun no pueden hacer valer su derecho a la vida por estar dentro del útero de sus madres.

Carl Gauss es un ejemplo interesante para tener en cuenta cuando los chilenos estamos pensando en como todos los ciudadanos pueden influir en nuestro futuro colectivo.

La polémica (parlamentaria, en grupos profesionales y en el debate publico) está que arde. El derecho a la vida, a disponer del propio cuerpo, las causales médicas del aborto, “hablemos de violación”. La pregunta por el orígen de la vida data en Occidente desde los comienzos de la historia escrita, y ya aparece en Grecia mítica y pre-socrática.

Las profesiones de la salud mental tienen también que aportar a este debate, dado que la experiencia clínica puede usarse para apoyar la perspectiva que uno escoja: desde el efecto traumatico de la violación, hasta el síndrome post-aborto provocado. La evidencia empírica, al estudiar el número de estos últimos muestra una tendencia al descenso en los últimos 50 años.

Desde una perspectiva de género, el machismo que aparece en todas las culturas estudiadas (desde Egipto en adelante) es visto como una rémora del pasado que impide a las mujeres hoy dia disponer de su propio cuerpo. Esto debe compatibilizarse con el mandamiento de la escritura hebrea, con su tajante “No matarás”.

Desde una perspectiva del poder, el género femenino plantea reivindicativamente hoy día que la mujer puede decidir sobre su útero, y no estar sujeta a la lacaniana “Ley del Padre”, que utiliza sus productos según sus necesidades biológicas: la mujer como objeto de uso, y la prole como herramienta productiva, sobre todo en culturas rurales.

El psicoanálisis, desde Freud ha insistido en la importancia del desarrollo fetal e intra-uterino, y las demostraciones de Bowlby acerca de la teoría del apego han sido ampliamente corroboradas por la investigación neuro-científica moderna. El apego al hijo no surge solo después del nacimiento de éste, sino viene desde las primeras semanas de vida. Las consecuencias traumaticas de cualquier aborto, espontáneo o provocado, surgen en las primeras historias clínicas de Freud, y han sido documentadas una y otra vez en los 130 años de historia del psicoanálisis desde entonces.

La consolidación de la identidad es una tarea de todo el ciclo vital, pero sus estadíos tempranos fueron precisados por Melanie Klein y sus seguidores, así coo las etapas del psiquismo temprano: Arnaldo Raskovsky, primero en Buenos Aires y luego en Sao Paulo elaboró el tema detalladamente.

Otro modo de formular la pregunta base es: ¿Cuál es la unidad básica del desarrollo humano? ¿El individuo o la familia? El in-dividuo alude etimológicamente a lo in-diviso, y el misterio de la co-creación de un nuevo ser a partir de la fusion de dos gametos, masculino y femenino lleva a la visión de los terapeutas sistémicos de que la unidad familiar surge previamente a la del individuo: la identidad del self parte es gestada en una celula que aparece en el cuerpo materno, pero que pertenece por lo menos a ambos progenitores.

¿Puede la ley positiva normar la naturaleza humana? Los constructivistas piensan que si, y las costumbres y las normas morales (de mores=costumbres) han variado históricamente. Uno de los aportes del Derecho Romano fue el rol central del Pater Familias, indiscutido por largo tiempo en la historia de Occidente, mientras que en las culturas orientales el derecho de los padres a exterminar a los hijos por razones de conveniencia familiar o social se mantuvo por mucho mas tiempo. La Matanza de los Santos Inocentes es un solo ejemplo de una costumbre que venía desde Egipto, y que se mantuvo hasta la Ley del Fratricidio instaurada por el imperio Turco Otomano en el siglo XVI, y mantenida hasta 1923.

El monarca absoluto decidía sobre la vida de sús súbditos, el Estado totalitario mantuvo su derecho a llamarlos a las armas, y a organizar las carnicerías industrializadas que fueron las grandes guerras europeas, y reaparece hoy dìa, normando acerca del asesinato de los inocentes de hoy dia.

El debate es complejo, pero tiene consecuencias nefastas: la muerte de un ser humano por decision de otro, por cercana que sea biològicamente la madre al hijo. Es importante mantener el respeto a la vida humana, desde su orígen hasta su final.