En el ultimo Congreso de SONEPSYN, el profesor Hector Pelerina, de Madrid, habló sobre el concepto de limites o fronteras. Los limites espaciales son nítidos y concretos: un hito fronterizo es una “cosa” delimitada. Hay pacientes que están en el límite entre una categoría diagnóstico y otra. Los migrantes atraviesan las fronteras entre las naciones-estado. Los modelos mentales en Freud son espaciales: su modelo estructural es una “topología de sistemas”. Las fronteras por otra parte son dinámicas, interactuantes: son interfases traspasables. Uno de los temas controvertidos en los últimos 50 años es el de como clasificar los asi denominados trastornos fronterizos o límite: inicialmente estaban entre la esquizofrenia y la neurosis (“esquizofrenia pseudo-neurótica”), luego estuvieron entre el trastorno bipolar y los de personalidad (los límite como cicladores rápidos) y ahora están entre las alteraciones de la auto-regulación cerebral.

El cuerpo humano es una frontera física y conceptual entre espacio y materia. Bergson, en su “Materia y Memoria”, dice que está en la interfase entre la memoria, que es siempre móvil y variable, y la materia, que es fija y cambia muy lentamente. El cuerpo, en su externalidad, tiene características que llevan a los prejuicios étnicos y raciales.   En su cara interna a la memoria, en nuestro “mundo interno”, se abre a fronteras diversas, y admite multiples fantasias: las morenas se sueñan rubias, y los ancianos, jóvenes. Para Pelerina, los sistemas conceptuales biogenéticos varían desde la evolución natural darwiniana a la epigenética post-lamarckiana. El sistema vital requiere de un interior organísmico y de un nicho que lo acoge. Para Lynn Margulis el orígen de la vida es contemporáneo con las primeras membranas., que son barreras semi-permeables. La piel humana es una frontera entre lo propio y lo extraño, y el cerebro (embriologicamente ) es una piel internalizada para comunicarse con el medio, distinguiendo lo familiar y lo extraño. Para filósofos mas actuales como Merleau-Ponty, mi movimiento y lo percibido están integrados en una unidad. Para Phillip Lersch, en una psicología fenomenológica, el gestalt-kreis o circulo figural unía la percepción con el movimiento en un continuo.

Las migraciones han sido definidas técnicamente por los geógrafos actuales como procesos de paso entre fronteras. Esta travesía la pueden hacer individuos o familias individales, o en procesos masivos en grandes grupos. Ambos mecanismos, uno gota a gota y otros en forma repentina, como en la Europa actual, alteran los equilibrios demográficos. Los chilenos estamos viviendo este proceso, que viene desde antiguo. Dos mujeres científicas, Soledad Berríos y Lucia Cifuentes en la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile acaban de publicar (Editorial Universitaria, 2016), un libro con datos interesantes del Proyecto Chile Genómico. En ellos se muestra region por region del país,  como la composición genética de los chilenos ha cambiado en el último siglo, en los porcentajes de genes  amerindios, europeos y africanos. Los dos primeros grupos se disputan el primer lugar, pero el color externo de quienes tienen genes africanos (2%)  es lo mas aparente externamente, y es lo que nos muestra visualmente el aumento de migrantes en Chile. Su número se ha duplicado en la última década.Sobre la salud mental de los migrantes presentamos algunos trabajos al respecto en el mismo Congreso de la Sociedad Chilena de Neurologia, Psiquiatría y Neurocirugía en Coquimbo los primeros dias de este mes, en el mismo evento donde el Profesor Pelerina presentó sus comentarios sobre Limites desde una mirada filosófica.

Vivimos “tiempos recios”, como decía la Santa de Avila: la “Zeitgest” de nuestros días ha sido homologada con algunos con los años previos a la I Guerra Mundial, en que cayó un orden y fue reemplazado por décadas de tormentas geopolíticas y bélicas. Es importante escuchar los “signos de los tiempos” y ver como navegamos hacia un futuro en el cual no conocemos la trayectoria cercana pero si el destino final.

Ramón Florenzano

En el reciente Congreso de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía en Coquimbo, el profesor Hector Pelerina, de Madrid, disertó acerca de los “Límites” en filosofía, psiquiatría. Estos implican, nos dijo, pasajes entre fronteras, sea entre sistemas conceptuales, países o clasificaciones. Al diagnóstico de Personalidad Límite o borderline se le pueden aplicar muchos de sus reflexiones.

Las nuevas clasificaciones DSM 5 de la Asociación Psiquiátrica Americana (vigente desde el 2013), y la propuesta CIE 11 de la OMS son dos intentos de grupos de expertos, pero avalados por datos empíricos y estudios de campo, de mejorar la calidad y precisión del diagnóstico psiquiátrico.

Uno de los cambios controversiales en el DSM 5 fue la eliminación de los ejes I a V, que datan desde el DSM III de 1980, en el esfuerzo de convergencia de los DSM con los CIE. Los trastornos de personalidad (TdP) no son distintos del resto de los diagnósticos descriptivos, como lo han señalado siempre los CIE.

En el caso de los TdP, el DSM 5 tuvo un largo debate en el grupo de trabajo respectivo acerca de mantener las clasificaciones categoriales habituales en psiquiatría desde Kurt Schneider, o ir a una clasificación dimensional, basada en escalas validadas como el Big Five de Costa y McRae. La discusión fue zanjada por el Board de la APA, que decidió mantener el sistema previo categorial por el momento, introduciendo escalas que se están validando en trabajos de campo.

Con el retraso del lanzamiento del CIE 11 hasta el 2017, se produjo una paradoja: el grupo de trabajo de TdP de la OMS ha dado dos pasos audaces: uno el eliminar las subcategorias diagnósticas y dejar un solo rubro amplio para Trastorno Generalizado de Personalidad: no seria necesario decidir acerca de trastornos histéricos, antisociales o limites, sino que deja a los especialistas en el tema esas sutilezas, dejando la ausencia o presencia de TdP como la única consideración. Segundo, la principal diferenciación propuesta es en cuadros leves, moderados o severos, los que se clasifican dimensionalmente. El DSM 5 habia ya propuesto lo mismo, pero como un calificador para el diagnóstico específico.

Los clinicos están desconcertados, y los epidemiólogos y administradores contentos: para el CIE 11 es básico que los diagnósticos de TdP sean hecho por medicos generales en APS, como diagnóstico único o co-mórbido y las dimensiones estudiadas por los psiquiatras o especialistas en personalidad se hacen ahora con un criterio dimensional.

Lo crítico para el diagnóstico en ambos clasificaciones es usar datos de evidencia, sea a través de narrativas conscientes del paciente, o bien conductas observadas, sea por el clínico o por un familiar. Las especulaciones teóricas desde diversos marcos referenciales pasan a segundo plano.

Si uno observa a los postulantes a cargos electivos en otros países (para no mencionar a Chile por prudencia), podemos observar en la pantalla de TV conductas que muestran rasgos considerados psicopatológicos tanto por DSM como por CIE: el responder impulsivamente, el entrar a discusiones innecesarias, el recordar actos inadecuados en el pasado de cada uno. Si bien ya no se puede decir que la persona sea narcisista o anti-social (porque estas subcategorias no existen en la clasificación CIE actual ni en la propuesta), si se puede concluir que la persona presenta un TdP en el sentido amplio.

Los psiquiatras o psicólogos clínicos no pueden –éticamente- pronunciarse con respecto a personajes públicos como nos recuerda en una Carta al Editor en El Mercurio el Dr Alejandro Kopmann, a no ser que hayan sido pacientes de uno. Si lo fueron, tampoco pueden hacerlo por respecto a la confidencialidad de la relación medico-paciente.

Las clasificaciones están en flujo, los candidatos que revelan su inconsciente en sus palabras o en sus actos arriesgan no ser electos, y todos vivimos en el límite: geógrafico, los inmigrantes; conceptual los filosofos; y espacio-temporal, todos nosotros

Dr Ramon Florenzano

Vivimos en el presente. Bergson ha señalado como el punto en el cual el tiempo se inscribe en la realidad material y espacial es el muy breve tiempo presente. Este autor que pasó buena parte de su larga vida (1859-1941) estudiando el tema de la duración, insistió en la paradoja de que si bien el tiempo no puede dividirse materialmente como el espacio, es caracterizado por la vivencia inmediata de que todo dura: mas la materia, menos los humanos.

En psicopatología hay cuadros que se centran en el pasado: típicamente, las depresiones. Otros que viven pendientes del futuro: los cuadros ansiosos. La vivencia de la temporalidad es crucial en el diagnóstico psiquiátrico, y la intuición bergsoniana hace que el clínico capte si la persona vive todavía las marcas de los traumas pasados, o se ha lanzado en un proyecto futuro significativo.

Las actuales teorias narrativistas se centran en el análisis de las historias vitales, y en sus puntos  inflexión, sea para bien: momentos cúlmines, o para mal, episodios en que se zozobra frente a los embates de la realidad que es percibida como adversa.

En otra forma de psicopatología, en los trastornos bipolares, vemos como los pacientes oscilan entre estar mórbidamente fijados en los problemas y experiencias traumáticas de la niñez, o pasan a períodos de exaltación y euforia en la cual comienzan todo de nuevo, tratan de olvidar el pasado y sienten que la vida adquiere una vividez y brillo extraordinarios.

Las estaciones del año también muestran en su ciclicidad estos cambios, y el comienzo de la primavera que vivimos en estos dias es un ejemplo de la vivencia del maníaco: el sol de septiembre es esplendoroso, los aromas de las flores que  eclosionan deleita, y se tiende a enfrentar el futuro con entusiasmo y esperanza.

Sigmund Freud y sus seguidores elaboraron en el psicoanálisis la idea de que la emoción base es la depresiva. En “Duelo y Melancolía” en 1917 Freud mostró como la experiencia del duelo normal es  connatural a lo humano, mientras que la melancolía es una experiencia patológica que lleva a consecuencias negativas e incluso al suicidio si no es tratado. La mania, el cuadro opuesto a la depresión, es una vivencia que no todos sienten: solo algunos tienen “la capacidad de hacer mania”.

Bergson y Freud, uno desde la filosofía, el otro desde el psicoanálisis, elaboraron en los mismos años el mismo tema. El primero vio el “impulso vital” como el flujo de la energía espiritual hacia el porvenir, como lo esencial de lo humano. Freud fue pesimista y escéptico, Bergson positivo y animoso, La acdtual “psicologia positiva” representa un desarrollo actual de su punto de vista.

Lo que Freud y Bergson analizaron desde el psicoanálisis y la filosofía, lo hizo desde la literature Marcel Proust. Este, para algunos el mayor novelista del siglo XX, exploró sus memorias infantiles buscando “el tiempo perdido”. En sus clasicas descripciones del “fenomeno de la Magdalena”, mostró como una memoria de un olor, el del té, y un sabor, el del bollo preparado por su tia en la casa de campo podia desencandenar detallados recuerdos de su niñez.

Hoy dìa los tres autores siguen vigentes. Las personas, las familias y los gobiernos tienen que enfrentar el hecho de que vivimos solo en el presente. Algunas personas vuelven una y otra vez a intentar lo que ya no resultó en su vida pasada. Algunas familias viven aun de sus glorias y pergaminos de antaño. Algunos gobiernos quieren volver al pasado, y ensayar soluciones que han fracasado una y otra vez en la historia.

La sexualidad de los adolescentes, otro tema en el foco de la atención pública hoy es otro ejemplo: la prevención de embarazos prematuros en los jóvenes se centra en una decision impulsiva en tiempo presente (la de tener sexo), sin proyectar consecuencias futuras (el embarazo). Los programas que solo muestran los aspectos genitales de la sexualidad hacen que los jóvenes tiendan a experimentar con un comportamiento que tendrá consecuencias futuras que pueden ser cruciales para el resto de sus vidas.

Ramon Florenzano