En el reciente Congreso de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía en Coquimbo, el profesor Hector Pelerina, de Madrid, disertó acerca de los “Límites” en filosofía, psiquiatría. Estos implican, nos dijo, pasajes entre fronteras, sea entre sistemas conceptuales, países o clasificaciones. Al diagnóstico de Personalidad Límite o borderline se le pueden aplicar muchos de sus reflexiones.

Las nuevas clasificaciones DSM 5 de la Asociación Psiquiátrica Americana (vigente desde el 2013), y la propuesta CIE 11 de la OMS son dos intentos de grupos de expertos, pero avalados por datos empíricos y estudios de campo, de mejorar la calidad y precisión del diagnóstico psiquiátrico.

Uno de los cambios controversiales en el DSM 5 fue la eliminación de los ejes I a V, que datan desde el DSM III de 1980, en el esfuerzo de convergencia de los DSM con los CIE. Los trastornos de personalidad (TdP) no son distintos del resto de los diagnósticos descriptivos, como lo han señalado siempre los CIE.

En el caso de los TdP, el DSM 5 tuvo un largo debate en el grupo de trabajo respectivo acerca de mantener las clasificaciones categoriales habituales en psiquiatría desde Kurt Schneider, o ir a una clasificación dimensional, basada en escalas validadas como el Big Five de Costa y McRae. La discusión fue zanjada por el Board de la APA, que decidió mantener el sistema previo categorial por el momento, introduciendo escalas que se están validando en trabajos de campo.

Con el retraso del lanzamiento del CIE 11 hasta el 2017, se produjo una paradoja: el grupo de trabajo de TdP de la OMS ha dado dos pasos audaces: uno el eliminar las subcategorias diagnósticas y dejar un solo rubro amplio para Trastorno Generalizado de Personalidad: no seria necesario decidir acerca de trastornos histéricos, antisociales o limites, sino que deja a los especialistas en el tema esas sutilezas, dejando la ausencia o presencia de TdP como la única consideración. Segundo, la principal diferenciación propuesta es en cuadros leves, moderados o severos, los que se clasifican dimensionalmente. El DSM 5 habia ya propuesto lo mismo, pero como un calificador para el diagnóstico específico.

Los clinicos están desconcertados, y los epidemiólogos y administradores contentos: para el CIE 11 es básico que los diagnósticos de TdP sean hecho por medicos generales en APS, como diagnóstico único o co-mórbido y las dimensiones estudiadas por los psiquiatras o especialistas en personalidad se hacen ahora con un criterio dimensional.

Lo crítico para el diagnóstico en ambos clasificaciones es usar datos de evidencia, sea a través de narrativas conscientes del paciente, o bien conductas observadas, sea por el clínico o por un familiar. Las especulaciones teóricas desde diversos marcos referenciales pasan a segundo plano.

Si uno observa a los postulantes a cargos electivos en otros países (para no mencionar a Chile por prudencia), podemos observar en la pantalla de TV conductas que muestran rasgos considerados psicopatológicos tanto por DSM como por CIE: el responder impulsivamente, el entrar a discusiones innecesarias, el recordar actos inadecuados en el pasado de cada uno. Si bien ya no se puede decir que la persona sea narcisista o anti-social (porque estas subcategorias no existen en la clasificación CIE actual ni en la propuesta), si se puede concluir que la persona presenta un TdP en el sentido amplio.

Los psiquiatras o psicólogos clínicos no pueden –éticamente- pronunciarse con respecto a personajes públicos como nos recuerda en una Carta al Editor en El Mercurio el Dr Alejandro Kopmann, a no ser que hayan sido pacientes de uno. Si lo fueron, tampoco pueden hacerlo por respecto a la confidencialidad de la relación medico-paciente.

Las clasificaciones están en flujo, los candidatos que revelan su inconsciente en sus palabras o en sus actos arriesgan no ser electos, y todos vivimos en el límite: geógrafico, los inmigrantes; conceptual los filosofos; y espacio-temporal, todos nosotros

Dr Ramon Florenzano