Se cumplen 500 años de la reforma luterana, y del “episodio de la Torre”, en el cual el monje agustino Martíin Lutero tuvo la experiencia(erlebnis) que le llevó a colocar su lista de objeciones en al Papadoromano en Wittemberg.

Quinientos años después, las iglesias reformadas y el catolicismo se encuentran en un acercamiento no externo sino real, alrededor de la 
doctrina agustiniana de la Justificación: no son las obras, sino la 
Fe lo  que nos salva. La Fe es un don, y la respuesta humana es el acercamiento al Otro en la caridad. El énfasis del Papa Francisco en lamisericordia va en esta línea de pensamiento.

Lo anterior no son solo oscuras disputas medievales entre teólogos, ssino tiene relevancia en las disciplinas de la salud mental, entre 
ellas en el psicoanálisis. En un reciente articulo Fonagy y Campbell (Bad Blood revisited: Attachment and Psychoanalysis, 2015. British Journal of Psychotherapy, 31(2:2015)), se refieren a la “Bad blood” (enchileno a la “mala leche” ) entre psicoanalistas y teóricos del apegocomo John Bowlby. El psicoanálisis clásico es visto como rígido y 
reglado, el psicoanálisis moderno (“relacional”) como flexible y 
cercano. Tal como la Iglesia Católica es vista como jerárquica y 
piramidal y las evangélicas como abiertas y comprensivas.

Dentro de las corrientes psicodinámicas, la mismo se puede decir de 
las diferencias entre kleinianos y lacanianos, los primeros mas 
lejanos y distantes, los segundos con técnicas mas variables. En los EEUU, la diferencia es entre los psicólogos del Yo y los del Self. 
Bowlby ha originado una teoría que es empíricamente comprobable como lo ha demostrado Mary Main.

En la medicina y la psiquiatría, la teoría del apego ha crecido en 
popularidad al explicar cómo la cercanía de la madre (o cuidador/a) 
del bebé es central en su desarrollo posterior. Esto es aplicable por pedagogos, médicos generales y psiquiatras infanto-juveniles, y no 
solo por los escasos psicoanalistas infantiles.

La teoría bi-pulsional freudiana ha sido reemplazada en algunas 
variedades relacionales o intersubjetivas por un énfasis ingenuo en 
el amor como el unico método para comunicarse. Freud balanceó su 
Libido con el Tanatos, y es necesario reconocer la destructividad 
para limitarla en el desarrollo balanceado o en la madurez 
psicológica.
Volviendo a las religiones, el equilibrio entre “El Amor es mas 
fuerte” de San Juan Pablo II en su visita a Chile se contrapone con 
las guerras religiosas que asolaron a Europa después del manifiesto 
luterano: la Reforma y la Contrarreforma tienen repercusiones hasta 
nuestros días.  En psicoterapia es un arte el equilibrio entre 
comprender y aceptar con el contener y confrontar.

Un corolario de lo antedicho está en el plano de la ontogénesis: si 
solo la Fe nos salva, los elegidos poder ser un pueblo (el de Israel,o los indo-europeos) y el individuo no tiene más que aceptar su 
destino. Si las obras importan, la salvación es para todos (como en 
el cristianismo paulino) y el cambio psicoterapéutico es posible

En el plano político, los populismos indican que el líder, el Führer o el dictador derraman la felicidad sobre su pueblo: el Bien viene 
desde arriba, desde Dios o desde el Estado, y fluye hacia abajo. 
O bien, como en las utópicas democracias representativas el esfuerzo de todos es lo que hace avanzar a las familias, a los pueblos o a las naciones.

Ramon Florenzano

Las buenas intenciones de ayudar a nuestro prójimo tienen consecuencias inesperadas, y muchas veces llevan a resultados imprevisibles. Las soluciones que parecen evidentes no necesariamente resultan las mejores en los seguimientos prospectivos a largo plazo. Un ejemplo interesante es el destino de “Las Travestis de Lavín” como denominó su reportaje la Revista del Sábado de EMOL del 20 de Enero de 2017. La historia puede ser recordada por muchos. Al acceder a la Alcaldía de Santiago, Joaquín Lavín se preocupó por los travestis que ejercìan la prostitución en un barrio de Santiago Centro. Esto sorprendió a muchos viniendo de un miembro activo de un movimiento que es mirado como conservador, el Opus Dei. La solución que planteó fue, suponiendo que quienes estaban en esta poco edificante actividad lo hacían porque la sociedad no les había dado herramientas para desempeñarse productivamente en nuestra competitiva sociedad capitalina. Diez de ellos siguieron los cursos de reinserción laboral que el nuevo alcalde les ofreció para empezar otra vida. El taller de corte y confección fue ejecutado con el apoyo del Instituto de Formación y Capacitación Popular, INFOCAP, creado por los jesuitas, y conocido también como “la Universidad del Trabajador”, y dirigido entonces por el sacerdote Felipe Berríos.

Seguidos por la periodista de EMOL en el reportaje de marras, resulta que de las diez personas que completaron el curso, la gran mayoría hoy están muertas. Unas por consecuencias del alcoholismo o el uso de drogas, otras por VIH/Sida, las terceras por suicidio u homicidio. La entrevistada que relata la suerte de sus compañeras fue atacada y perdió la vision en un episodio de pelea territorial entre bandas rivales. Las buenas intenciones del alcalde y los jesuitas deben enfrentar la cruda realidad de que muchas de las personas que presentan comportamientos que en el pasado se llamaron “desviados” o “antisociales” persisten en apartarse de los caminos habituales de la sociedad. Las intervenciones hoy muy de moda, sean psicosociales en sentido amplio o educacionales en sentido estricto, tienen que demostrar no solo que son humanitarias, sino efectivas en el largo plazo.

En otro libro reciente, extremadamente interesante, sobre la historia del psicoanalisis en Chile previa a 1949, el Doctor en Psicologia de la Universidad de Chile Mariano Ruperthuz Honorato (^{Editorial Polvora, Santiago} de Chile, 2015) presenta datos interesantes de como la influencia freudiana en la cultura chilena no se debe a lo supuesto por los psicoanalistas “oficiales” de la Asociación Psicoanalítica Chilena, filial de la Asociación Psicoanalitica Internacional, sino de médicos que dentro de su formacion europea de comienzos del siglo pasado, conocieron el pensamiento freudiano de primera mano, tales como German Greve y Fernando Allende Navarro, y que trajeron esas ideas a Chile, donde tuvieron una amplia aceptación.

Los circulos medicos oficiales mas bien rechazaron las tesis freudianas, y fueron los grupos literarios, artisticos y culturales de avanzada durante el periodo de entreguerras los que difundieron el psicoanálisis en la cultura. En la medicina, fueron los especialistas de la salud pública, quienes buscando intervenciones que mejoraran las condiciones de vida de las clases populares, buscaron modos de disminuir el alcoholismo, la prostitución y la delincuencia. Las teorías freudianas acerca de las pulsiones sexuales y agresivas eran interesantes para los pensadores liberales ya que reconocían la existencia de estos fenómenos, vistos como productos primitivos que podían ser domeñados por una educación que aumentara el control de los grupos ilustrados sobre los populares.

La teoría freudiana fue conocida en Chile a través de autores franceses, que promovieron una aceptación de su punto de vista como uno que a través de la psico-educación o de la psico-terapia, podían cambiar el destino de las masas. Salvador Allende es un ejemplo de esta ilustración progresista a través del conocimiento medico: su campaña destinada a promover los bares lácteos para disminuir el consumo excesivo de alcohol es otro ejemplo de esta ingenuidad que no reconoce los factores genéticos y hereditarios en varias de las condiciones que llevaron a la muerte a las travesties de Lavín.

Curiosamente, otro de los elementos que se promovieron en Chile de entreguerras fue la idea de “raza chilena”, como un sustento teórico de la hegemonía de los nativos de esta tierra, y la reticencia a aceptar migraciones que no fuera de países que compartian con ellos caracteristícas de fuerza y un destino superior. La mezcla de esta mirada nacionalista en una ideología populista, que en Alemania llevó al Nacional-Socialismo, llevaron a los partidos locales a propugnar soluciones étnicas hoy rechazadas por la mayoría liberal progresista actual. La euthanasia pareció entonces una solución para deshacerse de los débiles mentales, los psicóticos y los migrantes de zonas no aceptables para los planeadores sociales utópicos de eses entonces. El debate actual sobre los migrantes repite algunas de estas ideas, desde extremos opuestos del espectro politico.

El consecuencialismo ético es una corriente entre los bio-eticistas que afirma que la bondad de una acción es juzgada por sus consecuencias. En los casos antes citados, es indudable la maldad de las acciones que llevan a la muerte de las victimas del Holocausto nazi. Sin embargo, conductas que dañan a los recién nacidos, o a los enfermos mentales o a quienes tienen enfermedades terminals no son tan claramente vistas hoy como negativas por la sociedad. Las discusiones acerca del aborto o del suicidio asistido ilustran esta paradoja.

Estamos participando en una iniciativa de la Fundación Templeton y la Universidad de British Columbia acerca de los efectos de intervenciones psico-espirituales en la salud mental de los inmigrantes hacia Chile. En algunos Boletines del Instituto de Estudios Medico Psicológicos (www.iemp.cl) se pueden encontrar mas detalles a este respecto.

Dr Ramon Florenzano

Las Humanidades y la Medicina confluyeron en Enero de 2017 en un evento convocado por la Clinica Psiquiátrica Universitaria en el Hotel Isla Seca de Zapallar. Filósofos y psiquiatras compartieron puntos de vista en un verano demasiado cálido, con el sol opacado por el humo de los incendios a lo largo de Chile. Una paisaje que simbolizaba las bellezas y peligros del pensamiento de los filósofos y de los especialistas en Salud Mental.

Una de las metáforas que surgió en el conversatorio fue el de los OVNIS: el folklore local dice que cuando se despejan las nubes, naturales o producto de incendios y aparece el cielo azul, se ven objetos brillantes. Se concluye acerca de la realidad de los platillos voladores. Esta metáfora,  de la dificultad de separar el pensamiento lúcido del filosofo, con sus cartografìas del Ser-Humano, y el pensamiento confuso del loco, objeto de la preocupación del psiquiatra clínico. La ciencia y la creencia tienen acercamientos y diferencias.

Si los que ven los platillos voladores son jóvenes veraneantes que consumen alcohol u otras drogas en cantidades estivales, el psiquiatra infanto-juvenil experto en farmacodependencias apunta, estos son fenómenos alucinatorios productos de la intoxicaciòn. Pero si los que lo ven son pescadores locales, mayores y experimentados, el recurso a la droga no vale. ¿Estamos siendo observados por extraterrestres?

Los psiquiatras en el aparato del Estado son encargados con la definicion de que es normal y que es anormal. Guattari les asigna un rol técnico necesario en la defensa de la sociedad, y los platillos voladores son un ejemplo de esa función: si el verlos es un signo de locura, la sociedad debe vigilar a esos falsos videntes. Si existen, y son eventuales invasores del globo terráqueo, la defensa de los alienígenas es lícita.

Cuando Julio Verne escribió sobre estos objetos, estos eran un producto imaginario. Hoy dìa muchas de sus descripciones se han tornado realidad. Los AVATARES son hoy dia imaginaciòn, pero los estudiosos de la inteligencia artificial ya están diseñando robots que reemplazan a los humanos con ventaja.

Pasando de los OVNIS a las alucinaciones “normales”: los estudios poblacionales actuales muestran que un tercio, por lo menos de los encuestados han visto u oido eventos sin base real. ¿Está loco  un tercio de la poblaciòn? En el campo de la creencia un 80% de los humanos comparten alguna creencia religiosa, y la mayoría de las religiones plantean hechos altamente improbables. La ciencia y la creencia mapean niveles de realidad distintos, afirma el psiquiatra y filosofo Karl Jaspers. Durante la noche, mientras dormimos y soñamos, todos tenemos alucinaciones visuales en las que creemos hasta que despertamos.

Ademas de las locuras del pensamiento o de la representaciòn, existe la locura moral de los que pierden la capacidad de distinguir el bien del mal: dicho técnicamente,  la diferencia entre el psicótico y el psicópata. Nuevamente, otra area que històricamente estuvo a cargo de los sacerdotes o chamanes, y que donde cada vez mas se solicita el juicio al psicólogo o al psiquiatra. En los días que corren, tanto a nivel internacional como en Chile es necesario saber si los actos de gobernantes o terroristas son realizados por normales malvados o por locos que no están en su sano juicio. La desaparición de Santa Olga ¿es objeto de un descuido al hacer una fogata en un cálido dia de verano, o es product de un complot orquestado?

Dos mitos originarios de Occidente en la escritura hebrea son el de Adán y Eva, que si fueron creados por el mismo Padre eran hermanos, por lo que sus hijos venian de una relaciòn incestuosa, seguidos por la historia de la lucha fraticida entre Caìn y Abel. El amor primero entre un hobre y una mujer, y el homicidio entre hermanos dan basamento a las religiones monoteistas en las que creen hasta hoy nueve de cada 10 seres humanos. La interfase de ciencia y creencia es tema no solo para filosofos y psiquiatras, sino para teólogos y hombres de Fe.

Los inmigrantes enfrentan las mismas tensiones entre ciencia y creencia pero magnificadas. La creciente in-migración hacia Chile ha revertido el período previo de emigración por causas económicas o políticas. Esta in-migraciòn, a diferencia de la tradicional desde Europa hacia Chile, es mas dentro de Sudamérica, y de los paises aledaños. Pero se agregan cambios en el color de la piel o el lenguaje, dos hechos que hacen mas aparentes a los migrantes. Los haitianos o muchos colombianos son distinguibles a simple vista. Lo anterior lleva a que el mundo academic reaccione y se formen diversos centros o institutos de estudios migratorios.

Los migrantes traen temas de salud mental al foco académico: re-aparece por una parte el tercio de personas con problemas emocionales de la poblacion general, y por otra hay estudios que muestran que la primera generaciòn de migrantes es mas sana: generalmente jóvenes, entusiastas y trabajadores. Algunos migran por problemas emocionales graves, como se ha dado históricamente desde Europa o después desde Cuba. Esto lleva a que los consultorios de APS, los centros hospitalarios y las clínicas privadas vean una nueva poblaciòn, y que aprender a acogerlos y a tratarlos sea una prioridad. En el plano de las creencias, las Iglesias representan puentes entre la cultura de orígen y la receptora, y muchos migrantes valorizan su fe mas, al ser acogidos solidariamente por su correligionarios.

En el Instituto de Estudios Médico Psicologicos (www.iemp.cl) hemos investigado acerca de las migraciones y estamos participando en iniciativas sobre Salud Mental y Espiritualidad, asi como en Entrevistas Narrativas de Doble Interpretacion, en colaboración con la World Association of Cultural Psychiatry, la American Psychiatric Association y otros grupos interesados en el tema. En el plano clínico, contamos con profesionales bi-lingues y preparados para tratar a pacientes de otras nacionalidades.

Dr Ramon Florenzano

La confianza es básica para los individuos, las familias y las sociedades. Ya Erik Erikson, en su teoría evolutiva dijo que el bebé necesitaba creer en su madre para generar una estructura psíquica estable. La teoría del apego ha validado posteriormente su punto de vista.

Cuando las personas desconfían de su entorno aparecen los cuadros paranoides, y surgen las conductas hipervigilantes que pueden transformarse en sistemas delirantes. Los celos patológicos son un ejemplo clínicamente habitual, que se ve especialmente en pacientes alcohólicos o drogadictos.

Si en las familias se pierde la confianza entre marido y mujer, o entre padres e hijos, desaparece lo que los juristas llaman “afectio societatis” y son necesarios pactos legales escritos para relacionarse. Las mediaciones familiares y la legislación sobre divorcio son ejemplos chilenos frecuentes en la última década.

Si en las sociedades civiles, sean profesionales, comerciales, políticas o nacionales, se desconfía, se fragmenta la unidad grupal y se pierde la capacidad de acción colectiva que muchas veces dió origen al movimiento. La posibilidad de formar coaliciones eficaces fue, nos dice Sigmund Freud en “Totem y Tabú” ya en 1913, lo que permitió que unas tribus sobrevivieran y otras desaparecieran.

Los flujos migratorios son positivos en si, al inyectar diversidad y energía nueva a sociedades tradicionales que tienden a hacer lo mismo por muchas generaciones. El ejemplo de la Europa antes de la Gran Guerra muestra como la caída de los Imperios Centrales gatilló grandes movimientos desde el Viejo continente hacia el resto del orbe.

Sin embargo, cuando las características externas o internas de los inmigrantes activan las desconfianzas individuales o grupales, se pueden generar mecanismos hipervigilantes. En países étnicamente homogéneos, o con grupos dominantes cohesionados, cambios en el color de la piel o en las costumbres traen respuestas de intolerancia o discriminación.

Cuando la inmigración se produce hacia países con surplus de espacio o de productividad económica, a lugares que están creciendo, es bienvenida. Si llega a territorios saturados, o en momentos de crisis, paro o desempleo, aparece el rechazo de la población que ya ocupaba el lugar. Esto se ha visto no solo en la Alemania de entreguerras, sino en el Medio Oriente por mas de 2500 años.

La psicología social actual, y el psicoanálisis posterior a Freud, han iluminado los procesos migratorios y sus consecuencias prácticas. La trágica historia del siglo XX abre hoy el dilema de repetir la historia o buscar caminos innovadores de crecimiento individual o colectivo. Los inmigrantes pueden ser acogidos, pero cierta vigilancia para no recibir elementos desplazados por conductas patológicas es necesaria.

El Instituto de Estudios Médico Psicológicos tiene profesionales que han estudiado estos temas, y que ofrecen intervenciones clínicas o preventivas para enfrentarlos. El Boletín de Enero de 2016 se refiere en mas detalle a los temas migratorios y su relación con la Salud Mental, y el de Mayo a los Vínculos tempranos. Están a disposición de los interesados en la página web del instituto.

Dr Ramon Florenzano

El año que pasó fue uno “en el cual vivimos peligrosamente”. A nivel global y local, se atravesaron tensiones y se produjeron choques culturales, ideológicos y personales. En una especie de proceso paralelo, los individuos que tomaban grandes decisiones decian o hacían cosas que creaban tempestades de protesta y de apoyo. El año que se avecina parece que no será diferente.

El pasado y el futuro se entrelazan, y los aniversarios que celebramos reactivan tensiones que creiamos superadas. El 2017 se produce a cien años de 1917, el del final de la Gran Guerra, el de la publicación de “Duelo y Melancolía” de Sigmund Freud, y el de la Revolución de Octubre rusa. Cien años después, surgen temores de una III Guerra Mundial (algunos dicen que ya la estamos viviendo). Los analistas relacionales dan por superados los paradigmas freudianos clásicos, y en algunos países se sueña con movimientos sociales que vuelvan a tomarse los “Palacios de Invierno” locales. A los doscientes años de 1817, en nuestro pais se vuelve a plantear una independencia, cultural y económica de las potencias del Norte, tanto europeas como americanas.

Lo anterior, algunos dirán, es historia. Desde una mirada filosófica, el concepto de límite viene desde la antigüedad clásica, con los límites entre el mundo divino y el humano, así como entre el de las ideas y el de las acciones. Los límites son un tema en la medicina, con la piel limitando nuestro cuerpo del medio exterior, y en la psiquiatría, donde las condiciones lìmítrofes son cuadros clínicos intensamente discutidos e investigados en los últimos setenta años. Un autor germano que vivió entre la psiquiatría y la filosofía, Karl Jaspers, ha profundizado en el concepto de “situaciones limite” en sus escritos de 1920 a 1930.

Ya no desde la perspectiva germana, sino francesa, el Elan vital de Emil Bergson fue un tema que preocupó a muchos. En el caso de Freud tuvo que ver con sus ideas en la misma década de los 1920 sobre el impulso de vida y el de muerte, y una conceptualización meta-psicológica acerca de Libido y Tanatos que luchan en el inconsciente individual para decidir las acciones que determinaran la biografía de las personas. Cuando este impulso se debilita, o se distorsiona, aparecen las conductas suicidas u homicidas, otro tema de actualidad.

Esta semana visita Chile un psicoanalista ingles, Daniel Bell, exponente eximio de los puntos de vista post kleinianos y post bionianos en ese país. Además de presentar sus trabajos psicoanalíticos en la Asociación Psicoanalitica Chilena, el Prof. Bell hará una presentación sobre Suicidio en el Ministerio de Salud, en dia Viernes 6 de Enero. Alli también expondrá el Dr Alberto Larrain sobre el programa nacional de prevención del suicidio chileno.

Tanto desde un punto de vista psiquiátrico como psicoanalítico, la conducta suicida surge a lo largo del ciclo vital, y es multi-determinada. Las situaciones limites sean interpersonales, sean colectivas, aumentan el interés por este tema. En Inglaterra, escribió sobre este tema Al Alvarez (El Dios Salvaje: Un Estudio sobre el Suicidio, Norma, Bogotá, 1999) después de haber sido estremecido por la muerte de su amiga la poetisa Sylvia Plath. Los años avanzados de la vida ven el aumento de los suicidios entre hombres mayores, especialmente cuando tienen enfermedades de mal pronóstico. David Bell toma el tema desde el vértice de la personalidad del paciente, y de su encuentro con el terapeuta.

En la medida que se prolonga la vida, los suicidios de ancianos también aumentan, a veces por limitaciones físicas (enclaustramiento, dificultades de movilidad) otras econòmicas (vivir con precarias pensiones), o falta de redes sociales. El suicidio también se liga a la pérdida del sentido de la vida en los jóvenes: en la medida que estos creen menos, sea en un Dios trascendente o en el futuro ofrecido por las grandes utopias que llenaron los siglos anteriores, es posible que aumente tambien la suicidalidad adolescente y juvenil.

Los profesionales de la salud mental, psiquiatras, psicólogos y otros especialistas, convivimos a diario con la violencia auto-infligida y dirigida hacia los demás. Muchos de los programas de prevención actuales, globalmente y también en Chile, se centran en respuestas rápidas cuando surge o aumenta el riesgo suicida. Además del Programa Nacional de MINSAL antes aludido, hay programas locales, como RADAR en la Region de Aysén, y otros en Los Lagos, Coquimbo, Rancagua y en la Metropolitana. En todos ellos hay necesidad de capacitar a los medicos generales y al resto del equipo de APS.

Una de las prioridades del Instituto de Estudios Médico Psicológicos ha sido el tema de prevención de conductas de riesgo adolescentes, y entre ellas la de la suicidalidad. Los interesados pueden contactar nuestra página Web y recibir copia de los Boletines dedicados al tema.

Dr Ramon Florenzano

Enero 2017

La novela “Novena”  (Alfaguara, 2016)  de Marcela Serrano lleva semanas en la lista local de bestsellers. La autora la sitúa en la Patagonia austral, donde una mujer sola dirige la estancia que heredó de su madre, y desde donde se da un romance improbable entre una mujer mayor y un joven relegado en los días de Pinochet. Otro novela de la misma autora (“Albergue  de las Mujeres Tristes», Alfaguara México, Ciudad de México, 1998) centrada en Chiloé, muestra la vida difícil de mujeres sin pareja en esa isla. Una  psiquiatra chilena, Adriana Schnake, acaba de  publicar sus memorias (“Los espacios interiores, Cuatro Vientos Santiago de Chile, 2016) , buena parte de las cuales se sitúan en Chiloé.

La Patagonia, que no es solo el Extremo Sur ni Chiloé, sino que incluye la Región de Coyhaique, es una inmensa y poco poblada área de Chile. En Aysén, no solo encontramos los paisajes más bellos, sino las mayores tasas de suicidio, así como los maltratos y abusos hacia la mujer y su familia más estremecedores.

El drama humano adquiere dimensiones épicas en los grandes espacios no poblados de la Patagonia. Otro autor chileno que ha descrito los temas ecológicos del Sur en sus cuentos y novelas es el cardiólogo Hector Ducci (Un medico y su violín de Ingres, El Mercurio 4/12(16), autor reciente que nos ha ilustrado sobre los riesgos de la modernización de esas tierras.

Desde la psiquiatría, los temas del homicidio y el suicidio están ligados. El segundo etimológicamente significa “matarse a si mismo”, y representa un desafío tanto para clínicos como para los programas de salud pública. Hay un Plan Nacional de Prevención del Suicidio que ha priorizado los lugares con altas tasas o focos epidémicos, tales como Coyhaique o Tongoy, en la IV Región.

La violencia contra si mismo y contra los demás van de la mano. En su excelente tratado sobre el tema (“El Dios Salvaje: Un estudio sobre el Suicidio». Ed Norma, Bogotá, 199) el escritor inglés Al Álvarez reflexiona sobre el suicidio Sylvia Plath, poetisa inglesa suicida, donde muestra como los suicidas han intrigado a los humanos desde siempre, pero han sido objeto de estudio científico desde el siglo XIX en adelante. La prohibición legal del suicidio existió en Occidente hasta hace pocas décadas, y persiste aún en muchas religiones.

En psiquiatría los comportamientos suicidas son especialmente frecuentes en dos tipos de trastornos: los síndromes depresivos y los cuadros severos de personalidad. Los primeros presentan frecuentemente una pérdida del interés y del sentido de la vida: las pérdidas o duelos los afectan intensamente. En los segundos hay una desconfianza en el próximo y conductas que externamente aparecen como destinada a manipularlo: asi llamados para-suicidios son gritos pidiendo la atención del entorno cercano que, voluntaria o involuntariamente pueden llevar a la muerte. La pérdida de lo que Fonagy llama “confianza epistémica” es un factor creciente en todas nuestras sociedades, y pudiera tener que ver con el aumento de la suicidalidad.

En el Instituto de Estudios Médico Psicológicos desarrollamos actividades clínicas y grupos de trabajo sobre el tema. Los interesado pueden contactar nuestra página web (www.iemp.cl) para obtener mayor información.

En “ Diario Orbital“ ( Ediciones Canelo, Santiago, 2012) el psiquiatra y escritor Sergio Canals nos lleva a un futuro eléctronico, donde los humanoides reciben tratamientos psiquiátricos cibernéticos, y la psicofarmacología permite tratar los cuadros clasificados por un Manual que integra los actuales DSM y CIE con la BIblia.

La ciencia ficción desde Julio Verne hasta hoy día ha ligado los avances tecnológicos con los problemas perennes de la humanidad. Hoy día también buscamos innovaciones tecnológicas para disminuir la frecuencia de los trastornos afectivos y una de sus peores consecuencias, los suicidios completados.

Las clasificaciones psiquiátricas, que desde hace mas de dos siglos se desarrollaron por carriles a veces paralelos, otras divergentes, tienden hoy dia a hacerce convergentes. El CIE 10 y el DSM IV TR tenìan un 90% de congruencia, el DSM 5 se acercó a las clasificaciones internacionales y el CIE 11 que al parecer estará listo el 2017, llegará a un 99% de convergencia.

Lo anterior es un efecto mas de la globalización, y de grupos de trabajo que ya no tienen límites geográficos ni nacionales ni continentales. Los sistemas germanos se acercan a los anglosajones, sean ingleses o norteamericanos, y los latinoamericanos, como siempre copiamos todo sin buscar las caracteristicas propias de nuestra identidad cultural.

Las clasificaciones psiquiatricas tratan hoy de tener una base empírica basada en las neurociencias, diferenciandose así de las religiones, centradas en sistemas de creencias espirituales con certezas apodíciticas en las revelaciones de un solo Dios, o de sistemas politeistas o espiritualistas que reconocen a un ser superior inmanente.

Algunos modelos referenciales , como la teoría psicoanalítica fueron diseñados por Freud mas como un sistema de creencias que como una ciencia falseable y refutable, como lo señalara Karl Popper hace ya un siglo. Tal como muchas religiones, del tronco inicial freudiano, salieron subgrupos junguianos, kleinianos, bionianos y lacanianos que luego han seguido subdividiendose indefinidamente.

La novela corta de Canals imagina un mundo, entre 2040 y 2075, en el cual los restos de la civilizaciòn terráquea giran en orbita, y el mas antiguo hospital orbital alberga residentes psiquiátricos, casos de psicosis y otros restos de la patologia que existió en nuestro planeta. El protagonista es un psiquiatra, que de acuerdo al Manual aludido, no puede enfermar, ni psicotizarse . Si puede ver como mueren los, y especialmente LAS humanoides.

El robot que hace terapias mecánicamente, un ejemplar desarrollado de la primera máquina de psicoterapia diseñada en la década de los 70, se llama “Freud” pero funciona con algoritmos y guias que nos hacer recordar las actuales árboles de decisiones de las condiciones GES elaboradas por nuestro MINSAL y aprobadas por el Ministro de Hacienda. La ominosa similitud con el Mundo Feliz de Huxley es mas aparente cuando tanto los pacientes como el psiquiatra utilizan los mismos psicofarmacos para tranquilizarse dormir, o no psicotizarse.

Las pulsiones freudianas básicas, libidinales y agresivas, re-aparecen también en este mundo futuro imaginario. La historia de amor entre el protagonista y Venus, su ayudante, muestra como la pulsión erotica se mantiene aún en estos seres diseñados por los antiguos humanos, y la muerte atroz de la ultima humanoide muestra como lo tanático también re-aparece en este hipotético futuro maquinal descrito en el libro.

En otros blogs hemos aludido a autores contemporaneous o temporalmente cercanos a Sigmund Freud, en el libro las citas de Jung y Bergson son importantes, y muestran que tal como Verne vaticinò el futuo del siglo XX, Canals está proyectando lo que pudiera ser la psiquiatria y las psicoterapias de lo que queda del siglo XXI

Ramon Florenzano

Entre el 26 y 28 de Octubre se realizó un Seminario Nacional de Políticas Públicas sobre Alcohol, organizado por la Facultad de Medicina de la Universidad Diego Portales, el Ministerio de Salud, el Servicio Nacional de Prevención del Alcoholismo y la Drogadicción (SENDA), y la Organización Panamericana de la Salud. En los medios de prensa se desató una controversia con respecto a algunas de las propuestas que allí surgieron, como el control de las “happy hours” y el aumento del impuesto a las bebidas alcohólicas.

En este evento se revisó la Estrategia Nacional Sobre Alcohol de MINSAL; y se discutió la construcción del Plan de Acción de Alcohol 2017-2020. Con la participación de expertos extranjeros como el Dr Thomas Babor, de la Universidad de Connecticut, autor del AUDIT, uno de los instrumentos de pesquizaje mejor diseñados para consumo de riesgo de alcohol, y del Dr Peter Rice, de la Universidad de Glasgow en Escocia, se revisaron las estrategias focalizadas en grupos de riesgo, y las propuestas de objetivos del plan de acción respectivo.

El liderazgo del Dr Mariano Montenegro, hasta entonces Director del SENDA, fue evidente desde su exposición inaugural. El Dr Montenegro desarrolló una labor de articulación de los distintos grupos interesados en el tema, re-abriendo un Grupo Asesor de Expertos que habia sido discontinuado por directivos anteriores. El consenso de los grupos académicos y de los expertos en adicciones es que las sustancias psicoactivas, sean legales o ilegales, representan un riesgo para adolescentes, embarazadas y sus hijos.

La posterior noticia de la remoción del Dr Montenegro de su cargo fue una amarga sorpresa ya que sucedió durante el mismo día en que el evento se inauguró, y es un ejemplo de las malas decisiones políticas que hemos visto los chilenos. Independientemente de las razones que los partidos politicos, o las autoridades superiores de gobierno puedan tener para dicha remoción (que se han mantenido en cuidadoso secreto), se frustra una labor de un conjunto de personas que han colaborado en el nivel técnico para diseñar una acción concertada con las comunidades locales, con las sociedades científicas y con los grupos de usuarios para enfrentar mancomunadamente un problema que es cada vez mas prevalente.

Los intereses ocultos confluyen: la industria que quiere mantener sus ganancias, recordemos que no es una industria nacional, sino global, que aplica las mismas politicas de mercadeo en países que pueden beber en forma responsable y en otros que por razones culturales lo hacen en forma riesgosa. Chile entre ellos. Algunos de los miembros del parlamento que defienden los intereses de sus regiones, productoras de bebidas etilicas o de tabaco, se vanaglorian de su consumo hasta el presente, que han podido mantener sin detrimento de la calidad de su labor pública.

En la investigación que mostramos en el evento de MINSAL y SENDA, con los resultados comparativos de un estudio colaborativo de 9 países acerca de los efectos del consumo de alcohol en las familias (mujeres y niños), encontramos que tanto en Chile como en otros países quienes mas beben son los grupos de nivel socio-económico alto. Al mismo tiempo, estos son los que tienen menos efectos adversos del consumo, ya que sus redes familiares y sociales les protegen. En ese estudio, en Chile el 12% de los encuestados ABC1 dijeron que el efecto del alcohol en sus vidas había sido negativo en los últimos 12 meses, mientras que en los grupos mas vulnerables el 40% señalaron que el alcohol tenia un efecto negativo. Los parlamentarios, los dueños de viñas y grupos educados pueden beber y decir que el vino forma parte de la identidad nacional, porque no ven las consecuencias deletéreas del alcohol en los menos privilegiados.

Entre las medidas sugeridas, además del evitar el precio reducido del alcohol en las happy hours, que internacionalmente ha mostrado lleva a un mayor consumo de jóvenes y adultos posteriormente, se encuentran el implementar la norma municipal de patentes por comuna, que no se fiscaliza hoy, la responsabilidad civil de quienes expenden el alcohol (bartender laws), existentes hoy en países anglo-sajones (¿no éramos los ingleses de Sudamérica?), el focalizar los programas preventivos en niños, embarazadas, madres lactantes y tercera edad, todos grupos de mayor riesgo.

La investigación y la recolección de datos para formular y monitorear las medidas ya existentes también están priorizadas en el plan. Esperamos que los legisladores, que trataron de pasar una ley express cuando su re-elección se vio amagada, puedan ahora ayudar en forma igualmente rápida a las autoridades correspondientes a mantener el proceso con amplia participación ciudadana que estaba desarrollando mancomunadamente SENDA y MINSAL

Dr Ramón Florenzano

En el ultimo Congreso de SONEPSYN, el profesor Hector Pelerina, de Madrid, habló sobre el concepto de limites o fronteras. Los limites espaciales son nítidos y concretos: un hito fronterizo es una “cosa” delimitada. Hay pacientes que están en el límite entre una categoría diagnóstico y otra. Los migrantes atraviesan las fronteras entre las naciones-estado. Los modelos mentales en Freud son espaciales: su modelo estructural es una “topología de sistemas”. Las fronteras por otra parte son dinámicas, interactuantes: son interfases traspasables. Uno de los temas controvertidos en los últimos 50 años es el de como clasificar los asi denominados trastornos fronterizos o límite: inicialmente estaban entre la esquizofrenia y la neurosis (“esquizofrenia pseudo-neurótica”), luego estuvieron entre el trastorno bipolar y los de personalidad (los límite como cicladores rápidos) y ahora están entre las alteraciones de la auto-regulación cerebral.

El cuerpo humano es una frontera física y conceptual entre espacio y materia. Bergson, en su “Materia y Memoria”, dice que está en la interfase entre la memoria, que es siempre móvil y variable, y la materia, que es fija y cambia muy lentamente. El cuerpo, en su externalidad, tiene características que llevan a los prejuicios étnicos y raciales.   En su cara interna a la memoria, en nuestro “mundo interno”, se abre a fronteras diversas, y admite multiples fantasias: las morenas se sueñan rubias, y los ancianos, jóvenes. Para Pelerina, los sistemas conceptuales biogenéticos varían desde la evolución natural darwiniana a la epigenética post-lamarckiana. El sistema vital requiere de un interior organísmico y de un nicho que lo acoge. Para Lynn Margulis el orígen de la vida es contemporáneo con las primeras membranas., que son barreras semi-permeables. La piel humana es una frontera entre lo propio y lo extraño, y el cerebro (embriologicamente ) es una piel internalizada para comunicarse con el medio, distinguiendo lo familiar y lo extraño. Para filósofos mas actuales como Merleau-Ponty, mi movimiento y lo percibido están integrados en una unidad. Para Phillip Lersch, en una psicología fenomenológica, el gestalt-kreis o circulo figural unía la percepción con el movimiento en un continuo.

Las migraciones han sido definidas técnicamente por los geógrafos actuales como procesos de paso entre fronteras. Esta travesía la pueden hacer individuos o familias individales, o en procesos masivos en grandes grupos. Ambos mecanismos, uno gota a gota y otros en forma repentina, como en la Europa actual, alteran los equilibrios demográficos. Los chilenos estamos viviendo este proceso, que viene desde antiguo. Dos mujeres científicas, Soledad Berríos y Lucia Cifuentes en la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile acaban de publicar (Editorial Universitaria, 2016), un libro con datos interesantes del Proyecto Chile Genómico. En ellos se muestra region por region del país,  como la composición genética de los chilenos ha cambiado en el último siglo, en los porcentajes de genes  amerindios, europeos y africanos. Los dos primeros grupos se disputan el primer lugar, pero el color externo de quienes tienen genes africanos (2%)  es lo mas aparente externamente, y es lo que nos muestra visualmente el aumento de migrantes en Chile. Su número se ha duplicado en la última década.Sobre la salud mental de los migrantes presentamos algunos trabajos al respecto en el mismo Congreso de la Sociedad Chilena de Neurologia, Psiquiatría y Neurocirugía en Coquimbo los primeros dias de este mes, en el mismo evento donde el Profesor Pelerina presentó sus comentarios sobre Limites desde una mirada filosófica.

Vivimos “tiempos recios”, como decía la Santa de Avila: la “Zeitgest” de nuestros días ha sido homologada con algunos con los años previos a la I Guerra Mundial, en que cayó un orden y fue reemplazado por décadas de tormentas geopolíticas y bélicas. Es importante escuchar los “signos de los tiempos” y ver como navegamos hacia un futuro en el cual no conocemos la trayectoria cercana pero si el destino final.

Ramón Florenzano

En el reciente Congreso de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía en Coquimbo, el profesor Hector Pelerina, de Madrid, disertó acerca de los “Límites” en filosofía, psiquiatría. Estos implican, nos dijo, pasajes entre fronteras, sea entre sistemas conceptuales, países o clasificaciones. Al diagnóstico de Personalidad Límite o borderline se le pueden aplicar muchos de sus reflexiones.

Las nuevas clasificaciones DSM 5 de la Asociación Psiquiátrica Americana (vigente desde el 2013), y la propuesta CIE 11 de la OMS son dos intentos de grupos de expertos, pero avalados por datos empíricos y estudios de campo, de mejorar la calidad y precisión del diagnóstico psiquiátrico.

Uno de los cambios controversiales en el DSM 5 fue la eliminación de los ejes I a V, que datan desde el DSM III de 1980, en el esfuerzo de convergencia de los DSM con los CIE. Los trastornos de personalidad (TdP) no son distintos del resto de los diagnósticos descriptivos, como lo han señalado siempre los CIE.

En el caso de los TdP, el DSM 5 tuvo un largo debate en el grupo de trabajo respectivo acerca de mantener las clasificaciones categoriales habituales en psiquiatría desde Kurt Schneider, o ir a una clasificación dimensional, basada en escalas validadas como el Big Five de Costa y McRae. La discusión fue zanjada por el Board de la APA, que decidió mantener el sistema previo categorial por el momento, introduciendo escalas que se están validando en trabajos de campo.

Con el retraso del lanzamiento del CIE 11 hasta el 2017, se produjo una paradoja: el grupo de trabajo de TdP de la OMS ha dado dos pasos audaces: uno el eliminar las subcategorias diagnósticas y dejar un solo rubro amplio para Trastorno Generalizado de Personalidad: no seria necesario decidir acerca de trastornos histéricos, antisociales o limites, sino que deja a los especialistas en el tema esas sutilezas, dejando la ausencia o presencia de TdP como la única consideración. Segundo, la principal diferenciación propuesta es en cuadros leves, moderados o severos, los que se clasifican dimensionalmente. El DSM 5 habia ya propuesto lo mismo, pero como un calificador para el diagnóstico específico.

Los clinicos están desconcertados, y los epidemiólogos y administradores contentos: para el CIE 11 es básico que los diagnósticos de TdP sean hecho por medicos generales en APS, como diagnóstico único o co-mórbido y las dimensiones estudiadas por los psiquiatras o especialistas en personalidad se hacen ahora con un criterio dimensional.

Lo crítico para el diagnóstico en ambos clasificaciones es usar datos de evidencia, sea a través de narrativas conscientes del paciente, o bien conductas observadas, sea por el clínico o por un familiar. Las especulaciones teóricas desde diversos marcos referenciales pasan a segundo plano.

Si uno observa a los postulantes a cargos electivos en otros países (para no mencionar a Chile por prudencia), podemos observar en la pantalla de TV conductas que muestran rasgos considerados psicopatológicos tanto por DSM como por CIE: el responder impulsivamente, el entrar a discusiones innecesarias, el recordar actos inadecuados en el pasado de cada uno. Si bien ya no se puede decir que la persona sea narcisista o anti-social (porque estas subcategorias no existen en la clasificación CIE actual ni en la propuesta), si se puede concluir que la persona presenta un TdP en el sentido amplio.

Los psiquiatras o psicólogos clínicos no pueden –éticamente- pronunciarse con respecto a personajes públicos como nos recuerda en una Carta al Editor en El Mercurio el Dr Alejandro Kopmann, a no ser que hayan sido pacientes de uno. Si lo fueron, tampoco pueden hacerlo por respecto a la confidencialidad de la relación medico-paciente.

Las clasificaciones están en flujo, los candidatos que revelan su inconsciente en sus palabras o en sus actos arriesgan no ser electos, y todos vivimos en el límite: geógrafico, los inmigrantes; conceptual los filosofos; y espacio-temporal, todos nosotros

Dr Ramon Florenzano