Entre el 26 y 28 de Octubre se realizó un Seminario Nacional de Políticas Públicas sobre Alcohol, organizado por la Facultad de Medicina de la Universidad Diego Portales, el Ministerio de Salud, el Servicio Nacional de Prevención del Alcoholismo y la Drogadicción (SENDA), y la Organización Panamericana de la Salud. En los medios de prensa se desató una controversia con respecto a algunas de las propuestas que allí surgieron, como el control de las “happy hours” y el aumento del impuesto a las bebidas alcohólicas.

En este evento se revisó la Estrategia Nacional Sobre Alcohol de MINSAL; y se discutió la construcción del Plan de Acción de Alcohol 2017-2020. Con la participación de expertos extranjeros como el Dr Thomas Babor, de la Universidad de Connecticut, autor del AUDIT, uno de los instrumentos de pesquizaje mejor diseñados para consumo de riesgo de alcohol, y del Dr Peter Rice, de la Universidad de Glasgow en Escocia, se revisaron las estrategias focalizadas en grupos de riesgo, y las propuestas de objetivos del plan de acción respectivo.

El liderazgo del Dr Mariano Montenegro, hasta entonces Director del SENDA, fue evidente desde su exposición inaugural. El Dr Montenegro desarrolló una labor de articulación de los distintos grupos interesados en el tema, re-abriendo un Grupo Asesor de Expertos que habia sido discontinuado por directivos anteriores. El consenso de los grupos académicos y de los expertos en adicciones es que las sustancias psicoactivas, sean legales o ilegales, representan un riesgo para adolescentes, embarazadas y sus hijos.

La posterior noticia de la remoción del Dr Montenegro de su cargo fue una amarga sorpresa ya que sucedió durante el mismo día en que el evento se inauguró, y es un ejemplo de las malas decisiones políticas que hemos visto los chilenos. Independientemente de las razones que los partidos politicos, o las autoridades superiores de gobierno puedan tener para dicha remoción (que se han mantenido en cuidadoso secreto), se frustra una labor de un conjunto de personas que han colaborado en el nivel técnico para diseñar una acción concertada con las comunidades locales, con las sociedades científicas y con los grupos de usuarios para enfrentar mancomunadamente un problema que es cada vez mas prevalente.

Los intereses ocultos confluyen: la industria que quiere mantener sus ganancias, recordemos que no es una industria nacional, sino global, que aplica las mismas politicas de mercadeo en países que pueden beber en forma responsable y en otros que por razones culturales lo hacen en forma riesgosa. Chile entre ellos. Algunos de los miembros del parlamento que defienden los intereses de sus regiones, productoras de bebidas etilicas o de tabaco, se vanaglorian de su consumo hasta el presente, que han podido mantener sin detrimento de la calidad de su labor pública.

En la investigación que mostramos en el evento de MINSAL y SENDA, con los resultados comparativos de un estudio colaborativo de 9 países acerca de los efectos del consumo de alcohol en las familias (mujeres y niños), encontramos que tanto en Chile como en otros países quienes mas beben son los grupos de nivel socio-económico alto. Al mismo tiempo, estos son los que tienen menos efectos adversos del consumo, ya que sus redes familiares y sociales les protegen. En ese estudio, en Chile el 12% de los encuestados ABC1 dijeron que el efecto del alcohol en sus vidas había sido negativo en los últimos 12 meses, mientras que en los grupos mas vulnerables el 40% señalaron que el alcohol tenia un efecto negativo. Los parlamentarios, los dueños de viñas y grupos educados pueden beber y decir que el vino forma parte de la identidad nacional, porque no ven las consecuencias deletéreas del alcohol en los menos privilegiados.

Entre las medidas sugeridas, además del evitar el precio reducido del alcohol en las happy hours, que internacionalmente ha mostrado lleva a un mayor consumo de jóvenes y adultos posteriormente, se encuentran el implementar la norma municipal de patentes por comuna, que no se fiscaliza hoy, la responsabilidad civil de quienes expenden el alcohol (bartender laws), existentes hoy en países anglo-sajones (¿no éramos los ingleses de Sudamérica?), el focalizar los programas preventivos en niños, embarazadas, madres lactantes y tercera edad, todos grupos de mayor riesgo.

La investigación y la recolección de datos para formular y monitorear las medidas ya existentes también están priorizadas en el plan. Esperamos que los legisladores, que trataron de pasar una ley express cuando su re-elección se vio amagada, puedan ahora ayudar en forma igualmente rápida a las autoridades correspondientes a mantener el proceso con amplia participación ciudadana que estaba desarrollando mancomunadamente SENDA y MINSAL

Dr Ramón Florenzano

En el ultimo Congreso de SONEPSYN, el profesor Hector Pelerina, de Madrid, habló sobre el concepto de limites o fronteras. Los limites espaciales son nítidos y concretos: un hito fronterizo es una “cosa” delimitada. Hay pacientes que están en el límite entre una categoría diagnóstico y otra. Los migrantes atraviesan las fronteras entre las naciones-estado. Los modelos mentales en Freud son espaciales: su modelo estructural es una “topología de sistemas”. Las fronteras por otra parte son dinámicas, interactuantes: son interfases traspasables. Uno de los temas controvertidos en los últimos 50 años es el de como clasificar los asi denominados trastornos fronterizos o límite: inicialmente estaban entre la esquizofrenia y la neurosis (“esquizofrenia pseudo-neurótica”), luego estuvieron entre el trastorno bipolar y los de personalidad (los límite como cicladores rápidos) y ahora están entre las alteraciones de la auto-regulación cerebral.

El cuerpo humano es una frontera física y conceptual entre espacio y materia. Bergson, en su “Materia y Memoria”, dice que está en la interfase entre la memoria, que es siempre móvil y variable, y la materia, que es fija y cambia muy lentamente. El cuerpo, en su externalidad, tiene características que llevan a los prejuicios étnicos y raciales.   En su cara interna a la memoria, en nuestro “mundo interno”, se abre a fronteras diversas, y admite multiples fantasias: las morenas se sueñan rubias, y los ancianos, jóvenes. Para Pelerina, los sistemas conceptuales biogenéticos varían desde la evolución natural darwiniana a la epigenética post-lamarckiana. El sistema vital requiere de un interior organísmico y de un nicho que lo acoge. Para Lynn Margulis el orígen de la vida es contemporáneo con las primeras membranas., que son barreras semi-permeables. La piel humana es una frontera entre lo propio y lo extraño, y el cerebro (embriologicamente ) es una piel internalizada para comunicarse con el medio, distinguiendo lo familiar y lo extraño. Para filósofos mas actuales como Merleau-Ponty, mi movimiento y lo percibido están integrados en una unidad. Para Phillip Lersch, en una psicología fenomenológica, el gestalt-kreis o circulo figural unía la percepción con el movimiento en un continuo.

Las migraciones han sido definidas técnicamente por los geógrafos actuales como procesos de paso entre fronteras. Esta travesía la pueden hacer individuos o familias individales, o en procesos masivos en grandes grupos. Ambos mecanismos, uno gota a gota y otros en forma repentina, como en la Europa actual, alteran los equilibrios demográficos. Los chilenos estamos viviendo este proceso, que viene desde antiguo. Dos mujeres científicas, Soledad Berríos y Lucia Cifuentes en la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile acaban de publicar (Editorial Universitaria, 2016), un libro con datos interesantes del Proyecto Chile Genómico. En ellos se muestra region por region del país,  como la composición genética de los chilenos ha cambiado en el último siglo, en los porcentajes de genes  amerindios, europeos y africanos. Los dos primeros grupos se disputan el primer lugar, pero el color externo de quienes tienen genes africanos (2%)  es lo mas aparente externamente, y es lo que nos muestra visualmente el aumento de migrantes en Chile. Su número se ha duplicado en la última década.Sobre la salud mental de los migrantes presentamos algunos trabajos al respecto en el mismo Congreso de la Sociedad Chilena de Neurologia, Psiquiatría y Neurocirugía en Coquimbo los primeros dias de este mes, en el mismo evento donde el Profesor Pelerina presentó sus comentarios sobre Limites desde una mirada filosófica.

Vivimos “tiempos recios”, como decía la Santa de Avila: la “Zeitgest” de nuestros días ha sido homologada con algunos con los años previos a la I Guerra Mundial, en que cayó un orden y fue reemplazado por décadas de tormentas geopolíticas y bélicas. Es importante escuchar los “signos de los tiempos” y ver como navegamos hacia un futuro en el cual no conocemos la trayectoria cercana pero si el destino final.

Ramón Florenzano

En el reciente Congreso de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía en Coquimbo, el profesor Hector Pelerina, de Madrid, disertó acerca de los “Límites” en filosofía, psiquiatría. Estos implican, nos dijo, pasajes entre fronteras, sea entre sistemas conceptuales, países o clasificaciones. Al diagnóstico de Personalidad Límite o borderline se le pueden aplicar muchos de sus reflexiones.

Las nuevas clasificaciones DSM 5 de la Asociación Psiquiátrica Americana (vigente desde el 2013), y la propuesta CIE 11 de la OMS son dos intentos de grupos de expertos, pero avalados por datos empíricos y estudios de campo, de mejorar la calidad y precisión del diagnóstico psiquiátrico.

Uno de los cambios controversiales en el DSM 5 fue la eliminación de los ejes I a V, que datan desde el DSM III de 1980, en el esfuerzo de convergencia de los DSM con los CIE. Los trastornos de personalidad (TdP) no son distintos del resto de los diagnósticos descriptivos, como lo han señalado siempre los CIE.

En el caso de los TdP, el DSM 5 tuvo un largo debate en el grupo de trabajo respectivo acerca de mantener las clasificaciones categoriales habituales en psiquiatría desde Kurt Schneider, o ir a una clasificación dimensional, basada en escalas validadas como el Big Five de Costa y McRae. La discusión fue zanjada por el Board de la APA, que decidió mantener el sistema previo categorial por el momento, introduciendo escalas que se están validando en trabajos de campo.

Con el retraso del lanzamiento del CIE 11 hasta el 2017, se produjo una paradoja: el grupo de trabajo de TdP de la OMS ha dado dos pasos audaces: uno el eliminar las subcategorias diagnósticas y dejar un solo rubro amplio para Trastorno Generalizado de Personalidad: no seria necesario decidir acerca de trastornos histéricos, antisociales o limites, sino que deja a los especialistas en el tema esas sutilezas, dejando la ausencia o presencia de TdP como la única consideración. Segundo, la principal diferenciación propuesta es en cuadros leves, moderados o severos, los que se clasifican dimensionalmente. El DSM 5 habia ya propuesto lo mismo, pero como un calificador para el diagnóstico específico.

Los clinicos están desconcertados, y los epidemiólogos y administradores contentos: para el CIE 11 es básico que los diagnósticos de TdP sean hecho por medicos generales en APS, como diagnóstico único o co-mórbido y las dimensiones estudiadas por los psiquiatras o especialistas en personalidad se hacen ahora con un criterio dimensional.

Lo crítico para el diagnóstico en ambos clasificaciones es usar datos de evidencia, sea a través de narrativas conscientes del paciente, o bien conductas observadas, sea por el clínico o por un familiar. Las especulaciones teóricas desde diversos marcos referenciales pasan a segundo plano.

Si uno observa a los postulantes a cargos electivos en otros países (para no mencionar a Chile por prudencia), podemos observar en la pantalla de TV conductas que muestran rasgos considerados psicopatológicos tanto por DSM como por CIE: el responder impulsivamente, el entrar a discusiones innecesarias, el recordar actos inadecuados en el pasado de cada uno. Si bien ya no se puede decir que la persona sea narcisista o anti-social (porque estas subcategorias no existen en la clasificación CIE actual ni en la propuesta), si se puede concluir que la persona presenta un TdP en el sentido amplio.

Los psiquiatras o psicólogos clínicos no pueden –éticamente- pronunciarse con respecto a personajes públicos como nos recuerda en una Carta al Editor en El Mercurio el Dr Alejandro Kopmann, a no ser que hayan sido pacientes de uno. Si lo fueron, tampoco pueden hacerlo por respecto a la confidencialidad de la relación medico-paciente.

Las clasificaciones están en flujo, los candidatos que revelan su inconsciente en sus palabras o en sus actos arriesgan no ser electos, y todos vivimos en el límite: geógrafico, los inmigrantes; conceptual los filosofos; y espacio-temporal, todos nosotros

Dr Ramon Florenzano

Vivimos en el presente. Bergson ha señalado como el punto en el cual el tiempo se inscribe en la realidad material y espacial es el muy breve tiempo presente. Este autor que pasó buena parte de su larga vida (1859-1941) estudiando el tema de la duración, insistió en la paradoja de que si bien el tiempo no puede dividirse materialmente como el espacio, es caracterizado por la vivencia inmediata de que todo dura: mas la materia, menos los humanos.

En psicopatología hay cuadros que se centran en el pasado: típicamente, las depresiones. Otros que viven pendientes del futuro: los cuadros ansiosos. La vivencia de la temporalidad es crucial en el diagnóstico psiquiátrico, y la intuición bergsoniana hace que el clínico capte si la persona vive todavía las marcas de los traumas pasados, o se ha lanzado en un proyecto futuro significativo.

Las actuales teorias narrativistas se centran en el análisis de las historias vitales, y en sus puntos  inflexión, sea para bien: momentos cúlmines, o para mal, episodios en que se zozobra frente a los embates de la realidad que es percibida como adversa.

En otra forma de psicopatología, en los trastornos bipolares, vemos como los pacientes oscilan entre estar mórbidamente fijados en los problemas y experiencias traumáticas de la niñez, o pasan a períodos de exaltación y euforia en la cual comienzan todo de nuevo, tratan de olvidar el pasado y sienten que la vida adquiere una vividez y brillo extraordinarios.

Las estaciones del año también muestran en su ciclicidad estos cambios, y el comienzo de la primavera que vivimos en estos dias es un ejemplo de la vivencia del maníaco: el sol de septiembre es esplendoroso, los aromas de las flores que  eclosionan deleita, y se tiende a enfrentar el futuro con entusiasmo y esperanza.

Sigmund Freud y sus seguidores elaboraron en el psicoanálisis la idea de que la emoción base es la depresiva. En “Duelo y Melancolía” en 1917 Freud mostró como la experiencia del duelo normal es  connatural a lo humano, mientras que la melancolía es una experiencia patológica que lleva a consecuencias negativas e incluso al suicidio si no es tratado. La mania, el cuadro opuesto a la depresión, es una vivencia que no todos sienten: solo algunos tienen “la capacidad de hacer mania”.

Bergson y Freud, uno desde la filosofía, el otro desde el psicoanálisis, elaboraron en los mismos años el mismo tema. El primero vio el “impulso vital” como el flujo de la energía espiritual hacia el porvenir, como lo esencial de lo humano. Freud fue pesimista y escéptico, Bergson positivo y animoso, La acdtual “psicologia positiva” representa un desarrollo actual de su punto de vista.

Lo que Freud y Bergson analizaron desde el psicoanálisis y la filosofía, lo hizo desde la literature Marcel Proust. Este, para algunos el mayor novelista del siglo XX, exploró sus memorias infantiles buscando “el tiempo perdido”. En sus clasicas descripciones del “fenomeno de la Magdalena”, mostró como una memoria de un olor, el del té, y un sabor, el del bollo preparado por su tia en la casa de campo podia desencandenar detallados recuerdos de su niñez.

Hoy dìa los tres autores siguen vigentes. Las personas, las familias y los gobiernos tienen que enfrentar el hecho de que vivimos solo en el presente. Algunas personas vuelven una y otra vez a intentar lo que ya no resultó en su vida pasada. Algunas familias viven aun de sus glorias y pergaminos de antaño. Algunos gobiernos quieren volver al pasado, y ensayar soluciones que han fracasado una y otra vez en la historia.

La sexualidad de los adolescentes, otro tema en el foco de la atención pública hoy es otro ejemplo: la prevención de embarazos prematuros en los jóvenes se centra en una decision impulsiva en tiempo presente (la de tener sexo), sin proyectar consecuencias futuras (el embarazo). Los programas que solo muestran los aspectos genitales de la sexualidad hacen que los jóvenes tiendan a experimentar con un comportamiento que tendrá consecuencias futuras que pueden ser cruciales para el resto de sus vidas.

Ramon Florenzano

Klir y Folger (Fuzzy Sets, Uncertainty and Information. Englewood Cliffs, New Jersey, Prentice Hall, 1988) han escrito sobre el concepto de “fuzzy sets” o conjuntos complejos en matemáticas, que puede aplicarse en multiples otros campos del conocimiento. La teoría de la complejidad es un tema que es relevante también en el diagnóstico psiquiátrico y en las psicoterapias: en el reciente Congreso de la Sosciety for Psychotherapy Research en Jerusalén, se abrió un grupo de trabajo sobre el tema.

La vida misma es un “fuzzy set”, y la definición de cuando comienza y cuando termina un viviente es difícil. El comienzo de la vida es tema activo de investigación hoy día, al poderse crear moleculas aparentemente vivas, reparar genes, o decidir quienes seran mas o menos aptos para sobrevivir. La eugenesia racial fue un tema considerado cientifico por el Third Reich alemán, y sus trágicas consecuencias nos ggolpean aún hoy dia. El final de la vida, o sea la Eutanasia, es otro elemento que históricamente se ha invocado para suprimir personas, familias o etnias indeseables.Ejempo: el “suicidio asistido”.

El aborto, sea terapéutico, sea por decisiones raciales o étnicas es también hoy fuente de polémica. Muchos de los que defienden el derecho de la mujer a decidir sobre su cuerpo, no hubieran aceptado las limpiezas étnicas de los años treinta, en que se preconizó el aborto para judíos, polacos y pacientes mentales por igual.

Victor Farías, en “Los Nazis en Chile” (Wide Chance, Santaigo de Chile, 2016), muestra documentadamente la activa participación de ciudadanos alemanes en el apoyo al movimiento nacional socialista. Los chilenos auto-denominados “Amigos de Alemania” fueron importantes en el esfuerzo bélico del Eje en contra de los Aliados. Entre esas evidencias se muestra como los cónsules chilenos en Europa, especialmente en Alemania, Hungrìa y Eslovaquia, se resistieron activamente a apoyar la inmigración de judíos a Chile.

El tema de la in-migración es otro “fuzzy set”. Chile es claramente un país de inmigrantes. Los estudios genómicos de Francisco Rothhammer en la Universidad de Chile, muestran como mas de la mitad de los genes de los chilenos actuales provienen o de Eurasia o del Africa. Los genes originarios, mezclados en una mestizaje superior al 85%, solos, están en minoría.

La inmigración es siempore un proceso de doble vía: la identidad de las familias que inmigran o emigran las mantiene ligadas a su patrias de origen y de naturalización. Los historia de los nazis en Chile y la de los actuales chilenos con raices en el Medio Oriente, son ejemplos de ello

La enfermedad mental, y dentro de ella los trastornos de personalidad, son otro ejemplo de “Fuzzy set”. La transición desde la normalidad a la anormalidad psicológica, asi como entre la personalidad normal y la alterada son temas de largas polémicas entre los especialistas. Si bien las clasificaciones categoriales, preferidas por los clínicos, son mas simples, las dimensionales, preferidas por los epidemoólogos, son empleadas cada vez mas en la actualidad.

La decision sobre quien debe nacer y quien debe morir, donde se puede vivir y la libertad de traspasar fronteras, o de quienes son pacientes mentales, no son solo decisiones técnicas, sino éticas. El debate tanto publico como especializado debe tomar en cuenta la complejidad de muchos de los temas abiertos en los medios de comunicación hoy día. Lo anterior, para no repetir tristes experiencias pasadas.

El suicidio se ha transformado en una preocupación de salud publica global, y hoy los medios de comunicación se focalizan en su prevencion. La Organizacion Mundial de la Salud ha designado el 10 de Septiembre como el Dia Internacional de la Prevencion del Suicidio

Un grupo de internas de medicina de la Universidad de Chile (Sofia Fuschlocher, Tiare De la Puente, Natalia Arce, y Beatriz Gana) han realizado una excelente puesta al dia del tema, resumiendo recientes revisiones del Lancet, publicaciones de la OMS, y programas del MINSAL chileno.

Las características epidemiológicas del riesgo suicida en la última década han cambiado, desde hombres mayores con enfermedades crónicas, a mujeres post-adolescentes con problemas de relación interpersonal. Este cambio re-orienta la preocupación por la prevención tanto en cuanto a género como grupo etario.

A nivel clinico, tanto en hospitales públicos como en clínicas privadas, las hospitalizaciones por ideación o intentos de suicidio han aumentado. La respuesta tanto de medicos no especialistas, intensivistas, toxicólogos, como de los profesionales de la salud mental ha sido activa. La semana antepasada se realizó en Santiago de Chile el Congreso de la Asociación Latinoamericana y del Caribe de Suicidologia (ASULAC), convocando a especialistas de toda la region en conferencias, mesas redondas y paneles al respecto.

Entre los temas tratados estuvo la relación entre suicidio, espiritualidad y religiosidad, tomando los dos últimos temas como factores a veces de riesgo, otras de protección para el suicidio. Desde Durkheim, uno de los padres de la sociología en el siglo XIX, hasta nuestros dias se ha postulado que las religiones organizadas, al otorgar un sentido a la vida, disminuyen el riesgo suicida. Por otra parte, aquellos credos que acentúan los sentidos de culpa y remordimiento, pueden promover comportamientos auto-destructivos

Las internas de medicina antedichas analizan programas internacionales y chilenos sobre prevención, tanto en la comunidad escolar como de impacto comunitario multiple. Entre los que valen la pena destacar, está uno financiado por Innova CORFO regional en Coyhaique y Aysen, denominado RADAR, que dirige el Dr Francisco Bustamante.

La prevención del suicidio ha sido también el tema de un grupo de trabajo de la SONEPSYN, el GDT de Suicidologia. Es interesante que en un pais tan centralista como Chile, este grupo ha sido coordinado y liderado desde la Región de los Lagos por el Dr Tomas Baader, en un programa tanto del SEREMI de Salud local, como de la Universidad Austral y de diversas instancias de la comunidad valdiviana. El Dr  Baader, ha publicado datos sobre la efectividad de acciones coordinadas para prevenir el suicidio.

La ACADEMIA de SONEPSYN ha convocado para el mes de Diciembre un evento en Coyhaique donde se revisarán tanto el impacto inicial del programa RADAR, como diversos grupos nacionales presentarán los resultados de sus investigaciones, en especial de aquellos con foco preventivo

Es oportuno conocer las iniciativas anteriores, así como el Programa Nacional de Prevención del Suicidio, de la Subsecretaria de Salud Publica de MINSAL. Los interesados en tener mas información al respecto pueden solicitarnos los links tanto del resumen del grupo de internado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, como de otras de las referencias aqui aludidas, al siguiente link: www.iemp.com

Dr Ramon Florenzano

Las familias chlenas han cambiado en los ultimos 50 años: hay menos matrimonios, menos nacimientos y mas convivencias. El número promedio de personas por hogar bajó de 5,7 en 1957 a 4,6 en 1990, a 4 el 2016. Los hogares de jefatura femenina subieron de un 17% en 1957 a un 21,2% en 1990 a 28% en 2016. El numero de hogares con un solo hijo subió de 45,3% en 1990 a 58,3% en 2011

Bergson dibuja una progresión desde el recuerdo puro hasta la percepción, pasando por el recuerdo imagen. Esta secuencia la opone a la vision del asociacionista, que cree que se puede pasar de un grupo de recuerdos a otro sin llegar a la activación motora.

Freud también dibuja una secuencia desde el polo senso-perceptual hasta el motor, colocando al medio a la neurona. En el acto reflejo simple se pasa directamente desde el estímulo sensorial a la respuesta motora. La neurona motora recibe el estímulo desde la via sensorial o desde los tractos nerviosos aferentes. Cuando hay recuerdos que hacen que la neurona inhiba la respuesta eferente, surge para Freud la memoria. Esta memoria es reprimida y queda en el inconsciente dinámico, y puede ser rescatada en la psicoterapia.

La imagen del recuerdo para Bergson es siempre consciente, e interna: corresponde a la conciencia fenoménica, y es descrita por él como una duración ininterrumpida. A diferencia del espacio, propio de la materialidad del mundo externo, que es divisible, la duración temporal solo es separable por artefactos tales como relojes o cronómetros.

Los cuerpos humanos tienen la doble realidad de pertenecer al mundo interno de cada uno, con acceso directo a sus recuerdos imágenes, y al mundo material: el cuerpo vive en el espacio material y es dibujado por Bergson como un cono que intersecta con un cuadrilátero bidimientsional. El cuerpo está exactamente en la intersección de “Material y Memoria”, el nombre de su obra clásica sobre la interacción cuerpo-espíritu.

Los cuerpos pueden ser homogéneos: todos los humanos somos iguales, o diversos: nos damos cuenta de que el país está cambiando cuando vemos pieles distintas, rasgos faciales, lenguajes  o comportamientos diversos. La diversidad y la desigualdad son elementos importantes en el nuevo Chile.

La naturaleza, decían en la alquimia medieval, tiene “horror al vacío”. Por eso se postulaba la existencia del éter, que llenaba el cielo. La física actual muestra, por el contrario, que el espacio es vacío. En la medida que los chilenos no llenan los puestos de trabajo, aparecen cuerpos distintos, generalmente de países aledaños que reemplazan a los niños que no llegarán. Las nuevas familias no nacen en el país, sino que llegan buscando nuevas oportunidades. A veces huyen de la inestabilidad política, otras buscan mejores niveles de ingreso ofrecidos en Chile

Esto sucede en el mundo laboral, tanto en el empleo domestico, como entre los profesionales de la salud. Lucía Berlín, en “Manual para Mujeres de Limpieza” (Alfaguara 2016) describe certeramente su propia vida, migrando de un estado a otro de los Estados Unidos, pasando por Chile, por México, para morir de alcoholismo avanzado en su país en 2004. Cuenta en detalle la relación de las “mujeres de limpieza” con sus amas de la burguesía. Cuando estuvo en Chile estudió en el Santiago College, y vivió la vida de las adolescentes de sociedad chilenas de la década de los sesenta.

Entre los profesionales de la atención primaria, los medicos chilenos se alejan, apenas pueden, de los consultorios u hospitales públicos. Esto lleva a que se contraten cada vez mas médicos ecuatorianos, peruanos, cubanos, etc. El público reconoce su capacidad de establecer buen contacto interpersonal, independientmente de sus capacidades técnicas.

La salud mental de los inmigrantes es tema de preocupación global, y también en Chile. Esta semana se realizará un Encuentro sobre Diagnostico Cultural en el DSM 5, donde se examinarán, entre otros estudios que muestran como la discriminación hacia los in-migrantes es una de las causas de síntomas emocionales entre ellos. Los interesados pueden consultar el programa haciendo click en aquí.

Henry Bergson, en “Materia y Memoria: Ensayo sobre la relación del cuerpo con el espíritu”, hace un incisivo análisis de la aporía psicosomática, llega a una afirmación de la realidad del espíritu, y liga las características de lo material a lo espacial, y lo espiritual a lo temporal. Carl Jung, médico psiquiatra suizo inicialmente muy cercano a Freud, marcó luego la diferencia con su maestro al aceptar, como Bergson, la realidad del alma, y desarrollar su psicología analítica basada en su idea de lo divino como algo amplio, trascendente, y que sería el basamento profundo de la realidad psíquica: en Jung a Dios se le encuentra en lo mas profundo del inconsciente.

Tanto Freud, como Jung pero también Bergson reflexionaron una y otra vez sobre la relación del alma y el cuerpo. La tesis central de Bergson fue que la relación de lo mental con lo cerebral no es ni unívoca, ni simple. El estado cerebral contiene más nuestro estado mental cuando canalizamos nuestra vida psicológica en acción, y menos cuando la interiorizamos en conocimiento puro. La tendencia que Jung denominó a la extroversión o a la introversión, es vista por Bergson como una vida personal orientada al actuar, que usa la reflexión como un planeamiento rápido antes del hacer, o como una vida mas elevada, que se mueve en el mundo abierto del pensamiento y aún a la especulación.

Lo anterior se liga también a los estados mentales psicopatológicos: las neurosis, para Freud a partir de las enseñanzas de su maestro Charcot, son cuadros en los que la persona se torna caviladora, dubitativa, y le cuesta actuar. La escuela francesa de Janet (Las obsessions et la psychastenie, Payot, Paris 1905), entendió los cuadros obsesivos como degeneraciones cerebrales que transformaban a esos pacientes en personalidades abúlicas o asténicas. Bergson los vio como un estado de relajamiento de la tension vital que lleva a menor atención a la vida externa, y una disminución de nuestra solidaridad con nuestro medio externo humano o físico.

Bergson era filósofo, y definió a la psicología como una ciencia cuyo foco era el estudio del espíritu humano en función de la práctica, mientras que la metafísica era el esfuerzo mas elevado del mismo espíritu para liberar energías de la acción útil y recobrarla como pura energía creativa. Las controversias filosóficas entre los realistas e idealistas de fines del siglo XIX se convirtieron cien años después en polémicas entre realistas y anti-realistas.

Otro psicoanalista, Paul Meehl vuelve sobre el tema, y revisa la evidencia de que los modelos estadísticos casi siempre dan mejores predicciones y diagnósticos que los juicios de profesionales clínicos entrenados. En “Clinical vs. Statistical Prediction: A The­oretical Analysis and a Review of the Evidence” que ha sido llamado un “librito perturbador”, señala como en la mayoría de los estudios los algoritmos estadísticos pronosticaron mejor el futuro que el juicio de expertos clínicos altamente calificados. En uno de ellos, se compararon las predicciones de los psicólogos que aconsejaban a estudiantes que acudían por problemas de rendimiento, con los promedios escolares de los años previos, y los puntajes de las pruebas de admisión a la universidad. La predicción numérica fue en definitiva mejor que la clínica.

En los 50 años posteriores a la publicación del librito de Meehl, han habido más de 200 estudios que muestran datos desconcertantes no solo para psicólogos o psicoanalistas, sino para la medicina clínica: los algoritmos predicen mejor la longevidad de pacientes con cáncer, el diagnostico de cardiopatías, la probabilidad de muerte súbita al nacer, o para la economía: el éxito de un nuevo emprendimiento, el riesgo crediticio, la satisfacción laboral de un trabajador, la capacidad de un padre postulante a adoptar, la probabilidad de conducta violenta. En todos los casos los algoritmos son superiores a los expertos.

Los tomadores de decisiones humanos son influidos por sus creencias, posturas ideológicas y deseos de que los hechos se desarrollen de acuerdo a sus teorías favoritas. Las decisiones cuantitativas se basan en estudios previos, que se proyectan al futuro, y que permiten la aplicación de indicadores de buena gestión. Los humanos somos malos para resumir información compleja.

Bergson basó su defensa de la existencia del espíritu en los conocimientos de la neurología de su época.  Distinguió la parte material de la memoria, como los hábitos bien aprendidos que llevan a acción diestra, pero agregó que el espiritu influía en el resultado final. Hemos visto esta realidad en las Olimpiadas de Río, en el aspecto del hábito bien aprendido, en atletas que se han preparado largamente para ganar la medalla de oro, pero que experimentan derrotas cuando los nervios los traicionan a último momento en la prueba olímpica.

Bergson diría que la memoria automática prepara el rendimiento especial y material de los atletas a través de la práctica repetitiva de movimientos musculares prolijos, que llevan a realizar diestramente la prueba en que compiten. Por otra parte, el resultado final depende de estado mental  interno y de su espíritu de superación en el momento final de la prueba olímpica. Meehl agregaría que las métricas olímpicas permiten predecir quienes tienen las mejores probabilidades de ganar, pero siempre en el último momento aparecen imponderables, intuitivos, que nos sorprenden con un resultado inesperado.

Sigmund Freud y Henri Bergson compartieron el ser ambos judíos y vivir en un país antisemita: Francia el primero y Austria el segundo. Freud fue inmigrante interno, al irse su padre desde Moravia a Viena siendo pequeño. Bergson era hijo de polaco e irlandesa. Ambos vivieron en París, donde Bergson nació en 1859, tres años después que Freud.

Sigmund Freud y Henri Bergson fueron distintos en la concepción materialista y anti-teísta del primero, quien centró todas sus primeras teorías en la convicción del iluminismo decimonónico de que en la razón estaba el futuro y el progreso de la humanidad, mientras que Bergson tomó el camino de defender la primacía del espíritu, ligando la materia al espacio, pero reivindicando la centralidad de la memoria en el espíritu, y atribuyendo su elan vital a éste. Freud fue lentamente aceptado en su pais y en el mundo germano-parlante, recibiendo tardíamente el Premio Goethe de Literatura. Bergson fue un estudiante brillante del Liceo Condorcet, profesor joven de filosofía en el College de France, y recibió en 1927 el Premio Nobel al cual Freud siempre aspiró.

Ambos escribieron una obra temprana e innovadora, que fue luego revisada y elaborada en su  madurez: La Interpretación de los Sueños (1900) en el caso de Freud, y Materia y Memoria (1896) en el de Bergson. El primero escribió revisó varias veces sus modelos mentales, manteniéndose dentro de una tradición científica empírica, pero desarrollando a partir de 1914 una meta-psicología que muchos consideran filosófica. Bergson se consideró siempre filosofo pero fue estudioso de la teoría evolucionaria de Spencer, y muchas de sus teorías se basaron en los conocimientos sobre fisiología y neurología de su época.

La base filosófica de Freud estuvo en Kant, y en el idealismo alemán, pero su formación clínica se hizo en una corta estadía en Francia, donde conoció los fenómenos hipnóticos y asistió a las clases clínicas de Charcot. La relación entre la memoria y la acción la explica en 1895 en “Proyecto de una Psicología para Neurólogos”, donde plantea que cuando no hay conflicto se pasa directamente desde la senso-percepción a la acción motora. En los neuróticos, especialmente en las histerias, dice Freud que la memoria es detenida por la barrera de la represión, y no hace su curso normal hacia la descarga motora.

La base filosófica de Bergson es Descartes, y su distinción entre res extensa, el espacio material, y res cogitans, el intelecto pensante. Esta dicotomía cartesiana es contrastada en Materia y Memoria, donde la materia es espacial, y la memoria es espiritual, colocando al cuerpo en la interfase entre ambas: es evidentemente material, pero a través de la imaginación y de la memoria influye en el accionar presente y futuro del individuo.

Freud, en una famosa carta a su amigo Wilhelm Fliess, habló del “misterioso salto del alma al cuerpo”. Este salto es explicado por Bergson como un tránsito insensible, pasando de los recuerdos dispuestos a lo largo del tiempo, a los movimientos que delinean la acción naciente o posible en el espacio. El esquema freudiano es ilustrado por Bergson de modo diferente: donde Freud coloca la neurona, Bergson coloca al cuerpo.

Bergson distingue una memoria mecánica, cuando se aprende una lección en forma automática aprendiendo palabra por palabra, de la memoria instantánea de los recuerdos indelebles, que quedan grabados y fechados de una vez y para siempre. Las neurociencias actuales han explicado esta diferencia al distinguir entre memoria procedural y semántica. Freud estudió estos temas antes de desarrollar el método psicoanalítico, en sus años como neurólogo, al estudiar las afasias.

¿Que relevancia tienen hoy estos autores? Algunos los estiman obsoletos, pero en las Olimpíadas observamos a diario como el desempeño final de los atletas es producto de laborioso entrenamiento a lo largo de meses y años, que llevan a que en el momento de la competencia apliquen su memoria automática batiendo records. Al mismo tiempo, vemos como la situación emocional o ocurrencias del momento pueden bloquear a algunos, o hacer que otros se impongan en una competencia al intuir en el momento una respuesta imaginativa o creadora al desafio.

En clínica vemos a diario los problemas de la memoria, sea en los trastornos neuro-cognitivos, cada vez mas frecuentes, o en las reacciones al trauma y a los duelos, que requieren tratamientos complejos para superar recuerdos que vienen desde la niñez o adolescencia.

Los individuos son distintos de las sociedades, pero estas también deben aprender de las experiencias tanto positivas como traumáticas del pasado. Los pueblos que no conocen su historia, están condenados a repetirla. Los chilenos y todos los sudamericanos tenemos siglos de ensayos pero todavía no salimos del sub-desarrollo, material o mental.

La filosofía de Henri Bergson ha vuelto a ser estudiada por psiquiatras y especialistas de la salud mental. Este autor, contemporáneo de Freud, fue uno de los autores mas influyentes en el pensamiento francés en la primera mitad del siglo XX. Su defensa del espíritu y su idea del impulso vital lo hicieron célebre, su calidad literaria le ganó el Premio Nobel. Su texto “Materia y Memoria”, obra de juventud, es muy importante para entender la relación entre alma y cuerpo, tema que ha rejuvenecido con los avances de las neurociencias actuales.

Bergson nació en 1871, o sea fue quince años menor que Freud, y vivió en la misma Francia donde el joven Sigmund estudió. Conoció cercanamente a la hermana de su madre, la madre de Marcel Proust, recorrió los mismos pueblos donde este escribió “La Busqueda del Tiempo Perdido”. Bergson y Freud se ocuparon del rol de la temporalidad y su relación con el cuerpo, Freud y Proust se preocuparon del Complejo de Edipo, el primero desde el psicoanálisis y el segundo novelando su relación con su madre. Los tres eran de origen étnico judío, Freud emigró desde su Moravia natal a Viena, Bergson y Proust eran parisienses, el ultimo hijo de madre de familia judia. Los tres conocieron la exclusión social, y cada uno en su campo fue reconocido como uno de los mayores genios del siglo XX.

Un tema central en Bergson es el reconocimiento de la espacialidad de la materia, y su diferencia de la imaginación, que solo reside en el mundo interno de la persona. Lo que Freud denominó “el misterioso salto del alma al cuerpo” es lo que Bergson trató de precisar diciendo que la materia es extensa, pero que su conexión con el mundo mental se hace a través de la memoria. Esta es el punto de encuentro entre el tiempo y el espacio.

La memoria del pasado, que es inespacial, que ya no existe en la realidad externa, es necesaria para reflexionar sobre la acción del cuerpo sobre esta realidad espacial. El actuar corporal influye en el futuro, y requiere reconocer lo que sucedió antes, para no repetir acciones que no llegaran a buen fin.

En Freud, el inconsciente es atemporal, pero metafóricamente: se dibuja en el espacio, en el modelo estructural. En su obra de juventud “Proyecto para una Psicología Científica”, trata de explicar con los conocimeintos de la neurología de su época, como las senso-percepciones son procesadas en la neurona para transformarse, eventualmente en actos motores. Cuando hay tensiones internas, surge la memoria, que evita que se pase directamente desde lo sensorial a la acción. El pensamiento surge como ensayo mental del actuar.

En Bergson, la memoria es un fenómeno espiritual, que impulsa a la acción, y que modifica al actuar desde el alma. De ahí, aparecen implicaciones filosóficas complejas que este autor desarrolló en su obra de madurez. La relación del niño con su madre o con ambos padres explica acciones incomprensibles desde otra perspectiva.

El modo de acceso a entender actos humanos que aparecen como auto-destructivos o agresivos es un tema muy vigente hoy día. Las técnicas narrativas se han puesto también de moda como tanto en literatura de ficción como en entrevistas médicas, psiquiátricas o forenses, para explicar errores o actos intencionales, que son los penados por la justicia o por el público. En la actual elección norteamericana, el debate se centra en la memoria de eventos en la vida de cada candidato, y en la pregunta de si volverán a repetir acciones que pueden parecer poco éticas o ilegales.

La historia de los individuos influye en la historia de los pueblos. Se cumplieron esta semana 102 años del asesinato de Sarajevo, donde un patrionta bosnio asesinó a un heredero del trono austríaco, cambiando la vida no solo de Freud, Proust y Bergson, sino llevando a la muerte a millones de soldados y poblaciones civiles europeas.

La narrativa de cómo un individuo llega a una acción agresiva es tema cotidiano en salud mental no solo para los clínicos que hacen luego terapias donde el análisis de la coherencia de la vida de los pacientes. Esto es importante también en salud pública, donde se intentan programas que prevengan el llegar a desenlaces fatales o negativos, para el individuo, su familia o su sociedad.

Las políticas públicas están permanentemente tratando de regular las acciones de los individuos o de los colectivos, llámense partidos politicos o movimientos sociales, para que estén dentro de un ordenamiento que permita preveer desenlaces futuros riesgosos. Bergson, Freud y Proust son relevantes, cada uno a su manera, también hoy día.