El año que pasó fue uno “en el cual vivimos peligrosamente”. A nivel global y local, se atravesaron tensiones y se produjeron choques culturales, ideológicos y personales. En una especie de proceso paralelo, los individuos que tomaban grandes decisiones decian o hacían cosas que creaban tempestades de protesta y de apoyo. El año que se avecina parece que no será diferente.

El pasado y el futuro se entrelazan, y los aniversarios que celebramos reactivan tensiones que creiamos superadas. El 2017 se produce a cien años de 1917, el del final de la Gran Guerra, el de la publicación de “Duelo y Melancolía” de Sigmund Freud, y el de la Revolución de Octubre rusa. Cien años después, surgen temores de una III Guerra Mundial (algunos dicen que ya la estamos viviendo). Los analistas relacionales dan por superados los paradigmas freudianos clásicos, y en algunos países se sueña con movimientos sociales que vuelvan a tomarse los “Palacios de Invierno” locales. A los doscientes años de 1817, en nuestro pais se vuelve a plantear una independencia, cultural y económica de las potencias del Norte, tanto europeas como americanas.

Lo anterior, algunos dirán, es historia. Desde una mirada filosófica, el concepto de límite viene desde la antigüedad clásica, con los límites entre el mundo divino y el humano, así como entre el de las ideas y el de las acciones. Los límites son un tema en la medicina, con la piel limitando nuestro cuerpo del medio exterior, y en la psiquiatría, donde las condiciones lìmítrofes son cuadros clínicos intensamente discutidos e investigados en los últimos setenta años. Un autor germano que vivió entre la psiquiatría y la filosofía, Karl Jaspers, ha profundizado en el concepto de “situaciones limite” en sus escritos de 1920 a 1930.

Ya no desde la perspectiva germana, sino francesa, el Elan vital de Emil Bergson fue un tema que preocupó a muchos. En el caso de Freud tuvo que ver con sus ideas en la misma década de los 1920 sobre el impulso de vida y el de muerte, y una conceptualización meta-psicológica acerca de Libido y Tanatos que luchan en el inconsciente individual para decidir las acciones que determinaran la biografía de las personas. Cuando este impulso se debilita, o se distorsiona, aparecen las conductas suicidas u homicidas, otro tema de actualidad.

Esta semana visita Chile un psicoanalista ingles, Daniel Bell, exponente eximio de los puntos de vista post kleinianos y post bionianos en ese país. Además de presentar sus trabajos psicoanalíticos en la Asociación Psicoanalitica Chilena, el Prof. Bell hará una presentación sobre Suicidio en el Ministerio de Salud, en dia Viernes 6 de Enero. Alli también expondrá el Dr Alberto Larrain sobre el programa nacional de prevención del suicidio chileno.

Tanto desde un punto de vista psiquiátrico como psicoanalítico, la conducta suicida surge a lo largo del ciclo vital, y es multi-determinada. Las situaciones limites sean interpersonales, sean colectivas, aumentan el interés por este tema. En Inglaterra, escribió sobre este tema Al Alvarez (El Dios Salvaje: Un Estudio sobre el Suicidio, Norma, Bogotá, 1999) después de haber sido estremecido por la muerte de su amiga la poetisa Sylvia Plath. Los años avanzados de la vida ven el aumento de los suicidios entre hombres mayores, especialmente cuando tienen enfermedades de mal pronóstico. David Bell toma el tema desde el vértice de la personalidad del paciente, y de su encuentro con el terapeuta.

En la medida que se prolonga la vida, los suicidios de ancianos también aumentan, a veces por limitaciones físicas (enclaustramiento, dificultades de movilidad) otras econòmicas (vivir con precarias pensiones), o falta de redes sociales. El suicidio también se liga a la pérdida del sentido de la vida en los jóvenes: en la medida que estos creen menos, sea en un Dios trascendente o en el futuro ofrecido por las grandes utopias que llenaron los siglos anteriores, es posible que aumente tambien la suicidalidad adolescente y juvenil.

Los profesionales de la salud mental, psiquiatras, psicólogos y otros especialistas, convivimos a diario con la violencia auto-infligida y dirigida hacia los demás. Muchos de los programas de prevención actuales, globalmente y también en Chile, se centran en respuestas rápidas cuando surge o aumenta el riesgo suicida. Además del Programa Nacional de MINSAL antes aludido, hay programas locales, como RADAR en la Region de Aysén, y otros en Los Lagos, Coquimbo, Rancagua y en la Metropolitana. En todos ellos hay necesidad de capacitar a los medicos generales y al resto del equipo de APS.

Una de las prioridades del Instituto de Estudios Médico Psicológicos ha sido el tema de prevención de conductas de riesgo adolescentes, y entre ellas la de la suicidalidad. Los interesados pueden contactar nuestra página Web y recibir copia de los Boletines dedicados al tema.

Dr Ramon Florenzano

Enero 2017

La novela “Novena”  (Alfaguara, 2016)  de Marcela Serrano lleva semanas en la lista local de bestsellers. La autora la sitúa en la Patagonia austral, donde una mujer sola dirige la estancia que heredó de su madre, y desde donde se da un romance improbable entre una mujer mayor y un joven relegado en los días de Pinochet. Otro novela de la misma autora (“Albergue  de las Mujeres Tristes», Alfaguara México, Ciudad de México, 1998) centrada en Chiloé, muestra la vida difícil de mujeres sin pareja en esa isla. Una  psiquiatra chilena, Adriana Schnake, acaba de  publicar sus memorias (“Los espacios interiores, Cuatro Vientos Santiago de Chile, 2016) , buena parte de las cuales se sitúan en Chiloé.

La Patagonia, que no es solo el Extremo Sur ni Chiloé, sino que incluye la Región de Coyhaique, es una inmensa y poco poblada área de Chile. En Aysén, no solo encontramos los paisajes más bellos, sino las mayores tasas de suicidio, así como los maltratos y abusos hacia la mujer y su familia más estremecedores.

El drama humano adquiere dimensiones épicas en los grandes espacios no poblados de la Patagonia. Otro autor chileno que ha descrito los temas ecológicos del Sur en sus cuentos y novelas es el cardiólogo Hector Ducci (Un medico y su violín de Ingres, El Mercurio 4/12(16), autor reciente que nos ha ilustrado sobre los riesgos de la modernización de esas tierras.

Desde la psiquiatría, los temas del homicidio y el suicidio están ligados. El segundo etimológicamente significa “matarse a si mismo”, y representa un desafío tanto para clínicos como para los programas de salud pública. Hay un Plan Nacional de Prevención del Suicidio que ha priorizado los lugares con altas tasas o focos epidémicos, tales como Coyhaique o Tongoy, en la IV Región.

La violencia contra si mismo y contra los demás van de la mano. En su excelente tratado sobre el tema (“El Dios Salvaje: Un estudio sobre el Suicidio». Ed Norma, Bogotá, 199) el escritor inglés Al Álvarez reflexiona sobre el suicidio Sylvia Plath, poetisa inglesa suicida, donde muestra como los suicidas han intrigado a los humanos desde siempre, pero han sido objeto de estudio científico desde el siglo XIX en adelante. La prohibición legal del suicidio existió en Occidente hasta hace pocas décadas, y persiste aún en muchas religiones.

En psiquiatría los comportamientos suicidas son especialmente frecuentes en dos tipos de trastornos: los síndromes depresivos y los cuadros severos de personalidad. Los primeros presentan frecuentemente una pérdida del interés y del sentido de la vida: las pérdidas o duelos los afectan intensamente. En los segundos hay una desconfianza en el próximo y conductas que externamente aparecen como destinada a manipularlo: asi llamados para-suicidios son gritos pidiendo la atención del entorno cercano que, voluntaria o involuntariamente pueden llevar a la muerte. La pérdida de lo que Fonagy llama “confianza epistémica” es un factor creciente en todas nuestras sociedades, y pudiera tener que ver con el aumento de la suicidalidad.

En el Instituto de Estudios Médico Psicológicos desarrollamos actividades clínicas y grupos de trabajo sobre el tema. Los interesado pueden contactar nuestra página web (www.iemp.cl) para obtener mayor información.

En “ Diario Orbital“ ( Ediciones Canelo, Santiago, 2012) el psiquiatra y escritor Sergio Canals nos lleva a un futuro eléctronico, donde los humanoides reciben tratamientos psiquiátricos cibernéticos, y la psicofarmacología permite tratar los cuadros clasificados por un Manual que integra los actuales DSM y CIE con la BIblia.

La ciencia ficción desde Julio Verne hasta hoy día ha ligado los avances tecnológicos con los problemas perennes de la humanidad. Hoy día también buscamos innovaciones tecnológicas para disminuir la frecuencia de los trastornos afectivos y una de sus peores consecuencias, los suicidios completados.

Las clasificaciones psiquiátricas, que desde hace mas de dos siglos se desarrollaron por carriles a veces paralelos, otras divergentes, tienden hoy dia a hacerce convergentes. El CIE 10 y el DSM IV TR tenìan un 90% de congruencia, el DSM 5 se acercó a las clasificaciones internacionales y el CIE 11 que al parecer estará listo el 2017, llegará a un 99% de convergencia.

Lo anterior es un efecto mas de la globalización, y de grupos de trabajo que ya no tienen límites geográficos ni nacionales ni continentales. Los sistemas germanos se acercan a los anglosajones, sean ingleses o norteamericanos, y los latinoamericanos, como siempre copiamos todo sin buscar las caracteristicas propias de nuestra identidad cultural.

Las clasificaciones psiquiatricas tratan hoy de tener una base empírica basada en las neurociencias, diferenciandose así de las religiones, centradas en sistemas de creencias espirituales con certezas apodíciticas en las revelaciones de un solo Dios, o de sistemas politeistas o espiritualistas que reconocen a un ser superior inmanente.

Algunos modelos referenciales , como la teoría psicoanalítica fueron diseñados por Freud mas como un sistema de creencias que como una ciencia falseable y refutable, como lo señalara Karl Popper hace ya un siglo. Tal como muchas religiones, del tronco inicial freudiano, salieron subgrupos junguianos, kleinianos, bionianos y lacanianos que luego han seguido subdividiendose indefinidamente.

La novela corta de Canals imagina un mundo, entre 2040 y 2075, en el cual los restos de la civilizaciòn terráquea giran en orbita, y el mas antiguo hospital orbital alberga residentes psiquiátricos, casos de psicosis y otros restos de la patologia que existió en nuestro planeta. El protagonista es un psiquiatra, que de acuerdo al Manual aludido, no puede enfermar, ni psicotizarse . Si puede ver como mueren los, y especialmente LAS humanoides.

El robot que hace terapias mecánicamente, un ejemplar desarrollado de la primera máquina de psicoterapia diseñada en la década de los 70, se llama “Freud” pero funciona con algoritmos y guias que nos hacer recordar las actuales árboles de decisiones de las condiciones GES elaboradas por nuestro MINSAL y aprobadas por el Ministro de Hacienda. La ominosa similitud con el Mundo Feliz de Huxley es mas aparente cuando tanto los pacientes como el psiquiatra utilizan los mismos psicofarmacos para tranquilizarse dormir, o no psicotizarse.

Las pulsiones freudianas básicas, libidinales y agresivas, re-aparecen también en este mundo futuro imaginario. La historia de amor entre el protagonista y Venus, su ayudante, muestra como la pulsión erotica se mantiene aún en estos seres diseñados por los antiguos humanos, y la muerte atroz de la ultima humanoide muestra como lo tanático también re-aparece en este hipotético futuro maquinal descrito en el libro.

En otros blogs hemos aludido a autores contemporaneous o temporalmente cercanos a Sigmund Freud, en el libro las citas de Jung y Bergson son importantes, y muestran que tal como Verne vaticinò el futuo del siglo XX, Canals está proyectando lo que pudiera ser la psiquiatria y las psicoterapias de lo que queda del siglo XXI

Ramon Florenzano

Entre el 26 y 28 de Octubre se realizó un Seminario Nacional de Políticas Públicas sobre Alcohol, organizado por la Facultad de Medicina de la Universidad Diego Portales, el Ministerio de Salud, el Servicio Nacional de Prevención del Alcoholismo y la Drogadicción (SENDA), y la Organización Panamericana de la Salud. En los medios de prensa se desató una controversia con respecto a algunas de las propuestas que allí surgieron, como el control de las “happy hours” y el aumento del impuesto a las bebidas alcohólicas.

En este evento se revisó la Estrategia Nacional Sobre Alcohol de MINSAL; y se discutió la construcción del Plan de Acción de Alcohol 2017-2020. Con la participación de expertos extranjeros como el Dr Thomas Babor, de la Universidad de Connecticut, autor del AUDIT, uno de los instrumentos de pesquizaje mejor diseñados para consumo de riesgo de alcohol, y del Dr Peter Rice, de la Universidad de Glasgow en Escocia, se revisaron las estrategias focalizadas en grupos de riesgo, y las propuestas de objetivos del plan de acción respectivo.

El liderazgo del Dr Mariano Montenegro, hasta entonces Director del SENDA, fue evidente desde su exposición inaugural. El Dr Montenegro desarrolló una labor de articulación de los distintos grupos interesados en el tema, re-abriendo un Grupo Asesor de Expertos que habia sido discontinuado por directivos anteriores. El consenso de los grupos académicos y de los expertos en adicciones es que las sustancias psicoactivas, sean legales o ilegales, representan un riesgo para adolescentes, embarazadas y sus hijos.

La posterior noticia de la remoción del Dr Montenegro de su cargo fue una amarga sorpresa ya que sucedió durante el mismo día en que el evento se inauguró, y es un ejemplo de las malas decisiones políticas que hemos visto los chilenos. Independientemente de las razones que los partidos politicos, o las autoridades superiores de gobierno puedan tener para dicha remoción (que se han mantenido en cuidadoso secreto), se frustra una labor de un conjunto de personas que han colaborado en el nivel técnico para diseñar una acción concertada con las comunidades locales, con las sociedades científicas y con los grupos de usuarios para enfrentar mancomunadamente un problema que es cada vez mas prevalente.

Los intereses ocultos confluyen: la industria que quiere mantener sus ganancias, recordemos que no es una industria nacional, sino global, que aplica las mismas politicas de mercadeo en países que pueden beber en forma responsable y en otros que por razones culturales lo hacen en forma riesgosa. Chile entre ellos. Algunos de los miembros del parlamento que defienden los intereses de sus regiones, productoras de bebidas etilicas o de tabaco, se vanaglorian de su consumo hasta el presente, que han podido mantener sin detrimento de la calidad de su labor pública.

En la investigación que mostramos en el evento de MINSAL y SENDA, con los resultados comparativos de un estudio colaborativo de 9 países acerca de los efectos del consumo de alcohol en las familias (mujeres y niños), encontramos que tanto en Chile como en otros países quienes mas beben son los grupos de nivel socio-económico alto. Al mismo tiempo, estos son los que tienen menos efectos adversos del consumo, ya que sus redes familiares y sociales les protegen. En ese estudio, en Chile el 12% de los encuestados ABC1 dijeron que el efecto del alcohol en sus vidas había sido negativo en los últimos 12 meses, mientras que en los grupos mas vulnerables el 40% señalaron que el alcohol tenia un efecto negativo. Los parlamentarios, los dueños de viñas y grupos educados pueden beber y decir que el vino forma parte de la identidad nacional, porque no ven las consecuencias deletéreas del alcohol en los menos privilegiados.

Entre las medidas sugeridas, además del evitar el precio reducido del alcohol en las happy hours, que internacionalmente ha mostrado lleva a un mayor consumo de jóvenes y adultos posteriormente, se encuentran el implementar la norma municipal de patentes por comuna, que no se fiscaliza hoy, la responsabilidad civil de quienes expenden el alcohol (bartender laws), existentes hoy en países anglo-sajones (¿no éramos los ingleses de Sudamérica?), el focalizar los programas preventivos en niños, embarazadas, madres lactantes y tercera edad, todos grupos de mayor riesgo.

La investigación y la recolección de datos para formular y monitorear las medidas ya existentes también están priorizadas en el plan. Esperamos que los legisladores, que trataron de pasar una ley express cuando su re-elección se vio amagada, puedan ahora ayudar en forma igualmente rápida a las autoridades correspondientes a mantener el proceso con amplia participación ciudadana que estaba desarrollando mancomunadamente SENDA y MINSAL

Dr Ramón Florenzano

En el ultimo Congreso de SONEPSYN, el profesor Hector Pelerina, de Madrid, habló sobre el concepto de limites o fronteras. Los limites espaciales son nítidos y concretos: un hito fronterizo es una “cosa” delimitada. Hay pacientes que están en el límite entre una categoría diagnóstico y otra. Los migrantes atraviesan las fronteras entre las naciones-estado. Los modelos mentales en Freud son espaciales: su modelo estructural es una “topología de sistemas”. Las fronteras por otra parte son dinámicas, interactuantes: son interfases traspasables. Uno de los temas controvertidos en los últimos 50 años es el de como clasificar los asi denominados trastornos fronterizos o límite: inicialmente estaban entre la esquizofrenia y la neurosis (“esquizofrenia pseudo-neurótica”), luego estuvieron entre el trastorno bipolar y los de personalidad (los límite como cicladores rápidos) y ahora están entre las alteraciones de la auto-regulación cerebral.

El cuerpo humano es una frontera física y conceptual entre espacio y materia. Bergson, en su “Materia y Memoria”, dice que está en la interfase entre la memoria, que es siempre móvil y variable, y la materia, que es fija y cambia muy lentamente. El cuerpo, en su externalidad, tiene características que llevan a los prejuicios étnicos y raciales.   En su cara interna a la memoria, en nuestro “mundo interno”, se abre a fronteras diversas, y admite multiples fantasias: las morenas se sueñan rubias, y los ancianos, jóvenes. Para Pelerina, los sistemas conceptuales biogenéticos varían desde la evolución natural darwiniana a la epigenética post-lamarckiana. El sistema vital requiere de un interior organísmico y de un nicho que lo acoge. Para Lynn Margulis el orígen de la vida es contemporáneo con las primeras membranas., que son barreras semi-permeables. La piel humana es una frontera entre lo propio y lo extraño, y el cerebro (embriologicamente ) es una piel internalizada para comunicarse con el medio, distinguiendo lo familiar y lo extraño. Para filósofos mas actuales como Merleau-Ponty, mi movimiento y lo percibido están integrados en una unidad. Para Phillip Lersch, en una psicología fenomenológica, el gestalt-kreis o circulo figural unía la percepción con el movimiento en un continuo.

Las migraciones han sido definidas técnicamente por los geógrafos actuales como procesos de paso entre fronteras. Esta travesía la pueden hacer individuos o familias individales, o en procesos masivos en grandes grupos. Ambos mecanismos, uno gota a gota y otros en forma repentina, como en la Europa actual, alteran los equilibrios demográficos. Los chilenos estamos viviendo este proceso, que viene desde antiguo. Dos mujeres científicas, Soledad Berríos y Lucia Cifuentes en la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile acaban de publicar (Editorial Universitaria, 2016), un libro con datos interesantes del Proyecto Chile Genómico. En ellos se muestra region por region del país,  como la composición genética de los chilenos ha cambiado en el último siglo, en los porcentajes de genes  amerindios, europeos y africanos. Los dos primeros grupos se disputan el primer lugar, pero el color externo de quienes tienen genes africanos (2%)  es lo mas aparente externamente, y es lo que nos muestra visualmente el aumento de migrantes en Chile. Su número se ha duplicado en la última década.Sobre la salud mental de los migrantes presentamos algunos trabajos al respecto en el mismo Congreso de la Sociedad Chilena de Neurologia, Psiquiatría y Neurocirugía en Coquimbo los primeros dias de este mes, en el mismo evento donde el Profesor Pelerina presentó sus comentarios sobre Limites desde una mirada filosófica.

Vivimos “tiempos recios”, como decía la Santa de Avila: la “Zeitgest” de nuestros días ha sido homologada con algunos con los años previos a la I Guerra Mundial, en que cayó un orden y fue reemplazado por décadas de tormentas geopolíticas y bélicas. Es importante escuchar los “signos de los tiempos” y ver como navegamos hacia un futuro en el cual no conocemos la trayectoria cercana pero si el destino final.

Ramón Florenzano

En el reciente Congreso de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía en Coquimbo, el profesor Hector Pelerina, de Madrid, disertó acerca de los “Límites” en filosofía, psiquiatría. Estos implican, nos dijo, pasajes entre fronteras, sea entre sistemas conceptuales, países o clasificaciones. Al diagnóstico de Personalidad Límite o borderline se le pueden aplicar muchos de sus reflexiones.

Las nuevas clasificaciones DSM 5 de la Asociación Psiquiátrica Americana (vigente desde el 2013), y la propuesta CIE 11 de la OMS son dos intentos de grupos de expertos, pero avalados por datos empíricos y estudios de campo, de mejorar la calidad y precisión del diagnóstico psiquiátrico.

Uno de los cambios controversiales en el DSM 5 fue la eliminación de los ejes I a V, que datan desde el DSM III de 1980, en el esfuerzo de convergencia de los DSM con los CIE. Los trastornos de personalidad (TdP) no son distintos del resto de los diagnósticos descriptivos, como lo han señalado siempre los CIE.

En el caso de los TdP, el DSM 5 tuvo un largo debate en el grupo de trabajo respectivo acerca de mantener las clasificaciones categoriales habituales en psiquiatría desde Kurt Schneider, o ir a una clasificación dimensional, basada en escalas validadas como el Big Five de Costa y McRae. La discusión fue zanjada por el Board de la APA, que decidió mantener el sistema previo categorial por el momento, introduciendo escalas que se están validando en trabajos de campo.

Con el retraso del lanzamiento del CIE 11 hasta el 2017, se produjo una paradoja: el grupo de trabajo de TdP de la OMS ha dado dos pasos audaces: uno el eliminar las subcategorias diagnósticas y dejar un solo rubro amplio para Trastorno Generalizado de Personalidad: no seria necesario decidir acerca de trastornos histéricos, antisociales o limites, sino que deja a los especialistas en el tema esas sutilezas, dejando la ausencia o presencia de TdP como la única consideración. Segundo, la principal diferenciación propuesta es en cuadros leves, moderados o severos, los que se clasifican dimensionalmente. El DSM 5 habia ya propuesto lo mismo, pero como un calificador para el diagnóstico específico.

Los clinicos están desconcertados, y los epidemiólogos y administradores contentos: para el CIE 11 es básico que los diagnósticos de TdP sean hecho por medicos generales en APS, como diagnóstico único o co-mórbido y las dimensiones estudiadas por los psiquiatras o especialistas en personalidad se hacen ahora con un criterio dimensional.

Lo crítico para el diagnóstico en ambos clasificaciones es usar datos de evidencia, sea a través de narrativas conscientes del paciente, o bien conductas observadas, sea por el clínico o por un familiar. Las especulaciones teóricas desde diversos marcos referenciales pasan a segundo plano.

Si uno observa a los postulantes a cargos electivos en otros países (para no mencionar a Chile por prudencia), podemos observar en la pantalla de TV conductas que muestran rasgos considerados psicopatológicos tanto por DSM como por CIE: el responder impulsivamente, el entrar a discusiones innecesarias, el recordar actos inadecuados en el pasado de cada uno. Si bien ya no se puede decir que la persona sea narcisista o anti-social (porque estas subcategorias no existen en la clasificación CIE actual ni en la propuesta), si se puede concluir que la persona presenta un TdP en el sentido amplio.

Los psiquiatras o psicólogos clínicos no pueden –éticamente- pronunciarse con respecto a personajes públicos como nos recuerda en una Carta al Editor en El Mercurio el Dr Alejandro Kopmann, a no ser que hayan sido pacientes de uno. Si lo fueron, tampoco pueden hacerlo por respecto a la confidencialidad de la relación medico-paciente.

Las clasificaciones están en flujo, los candidatos que revelan su inconsciente en sus palabras o en sus actos arriesgan no ser electos, y todos vivimos en el límite: geógrafico, los inmigrantes; conceptual los filosofos; y espacio-temporal, todos nosotros

Dr Ramon Florenzano

Vivimos en el presente. Bergson ha señalado como el punto en el cual el tiempo se inscribe en la realidad material y espacial es el muy breve tiempo presente. Este autor que pasó buena parte de su larga vida (1859-1941) estudiando el tema de la duración, insistió en la paradoja de que si bien el tiempo no puede dividirse materialmente como el espacio, es caracterizado por la vivencia inmediata de que todo dura: mas la materia, menos los humanos.

En psicopatología hay cuadros que se centran en el pasado: típicamente, las depresiones. Otros que viven pendientes del futuro: los cuadros ansiosos. La vivencia de la temporalidad es crucial en el diagnóstico psiquiátrico, y la intuición bergsoniana hace que el clínico capte si la persona vive todavía las marcas de los traumas pasados, o se ha lanzado en un proyecto futuro significativo.

Las actuales teorias narrativistas se centran en el análisis de las historias vitales, y en sus puntos  inflexión, sea para bien: momentos cúlmines, o para mal, episodios en que se zozobra frente a los embates de la realidad que es percibida como adversa.

En otra forma de psicopatología, en los trastornos bipolares, vemos como los pacientes oscilan entre estar mórbidamente fijados en los problemas y experiencias traumáticas de la niñez, o pasan a períodos de exaltación y euforia en la cual comienzan todo de nuevo, tratan de olvidar el pasado y sienten que la vida adquiere una vividez y brillo extraordinarios.

Las estaciones del año también muestran en su ciclicidad estos cambios, y el comienzo de la primavera que vivimos en estos dias es un ejemplo de la vivencia del maníaco: el sol de septiembre es esplendoroso, los aromas de las flores que  eclosionan deleita, y se tiende a enfrentar el futuro con entusiasmo y esperanza.

Sigmund Freud y sus seguidores elaboraron en el psicoanálisis la idea de que la emoción base es la depresiva. En “Duelo y Melancolía” en 1917 Freud mostró como la experiencia del duelo normal es  connatural a lo humano, mientras que la melancolía es una experiencia patológica que lleva a consecuencias negativas e incluso al suicidio si no es tratado. La mania, el cuadro opuesto a la depresión, es una vivencia que no todos sienten: solo algunos tienen “la capacidad de hacer mania”.

Bergson y Freud, uno desde la filosofía, el otro desde el psicoanálisis, elaboraron en los mismos años el mismo tema. El primero vio el “impulso vital” como el flujo de la energía espiritual hacia el porvenir, como lo esencial de lo humano. Freud fue pesimista y escéptico, Bergson positivo y animoso, La acdtual “psicologia positiva” representa un desarrollo actual de su punto de vista.

Lo que Freud y Bergson analizaron desde el psicoanálisis y la filosofía, lo hizo desde la literature Marcel Proust. Este, para algunos el mayor novelista del siglo XX, exploró sus memorias infantiles buscando “el tiempo perdido”. En sus clasicas descripciones del “fenomeno de la Magdalena”, mostró como una memoria de un olor, el del té, y un sabor, el del bollo preparado por su tia en la casa de campo podia desencandenar detallados recuerdos de su niñez.

Hoy dìa los tres autores siguen vigentes. Las personas, las familias y los gobiernos tienen que enfrentar el hecho de que vivimos solo en el presente. Algunas personas vuelven una y otra vez a intentar lo que ya no resultó en su vida pasada. Algunas familias viven aun de sus glorias y pergaminos de antaño. Algunos gobiernos quieren volver al pasado, y ensayar soluciones que han fracasado una y otra vez en la historia.

La sexualidad de los adolescentes, otro tema en el foco de la atención pública hoy es otro ejemplo: la prevención de embarazos prematuros en los jóvenes se centra en una decision impulsiva en tiempo presente (la de tener sexo), sin proyectar consecuencias futuras (el embarazo). Los programas que solo muestran los aspectos genitales de la sexualidad hacen que los jóvenes tiendan a experimentar con un comportamiento que tendrá consecuencias futuras que pueden ser cruciales para el resto de sus vidas.

Ramon Florenzano

Klir y Folger (Fuzzy Sets, Uncertainty and Information. Englewood Cliffs, New Jersey, Prentice Hall, 1988) han escrito sobre el concepto de “fuzzy sets” o conjuntos complejos en matemáticas, que puede aplicarse en multiples otros campos del conocimiento. La teoría de la complejidad es un tema que es relevante también en el diagnóstico psiquiátrico y en las psicoterapias: en el reciente Congreso de la Sosciety for Psychotherapy Research en Jerusalén, se abrió un grupo de trabajo sobre el tema.

La vida misma es un “fuzzy set”, y la definición de cuando comienza y cuando termina un viviente es difícil. El comienzo de la vida es tema activo de investigación hoy día, al poderse crear moleculas aparentemente vivas, reparar genes, o decidir quienes seran mas o menos aptos para sobrevivir. La eugenesia racial fue un tema considerado cientifico por el Third Reich alemán, y sus trágicas consecuencias nos ggolpean aún hoy dia. El final de la vida, o sea la Eutanasia, es otro elemento que históricamente se ha invocado para suprimir personas, familias o etnias indeseables.Ejempo: el “suicidio asistido”.

El aborto, sea terapéutico, sea por decisiones raciales o étnicas es también hoy fuente de polémica. Muchos de los que defienden el derecho de la mujer a decidir sobre su cuerpo, no hubieran aceptado las limpiezas étnicas de los años treinta, en que se preconizó el aborto para judíos, polacos y pacientes mentales por igual.

Victor Farías, en “Los Nazis en Chile” (Wide Chance, Santaigo de Chile, 2016), muestra documentadamente la activa participación de ciudadanos alemanes en el apoyo al movimiento nacional socialista. Los chilenos auto-denominados “Amigos de Alemania” fueron importantes en el esfuerzo bélico del Eje en contra de los Aliados. Entre esas evidencias se muestra como los cónsules chilenos en Europa, especialmente en Alemania, Hungrìa y Eslovaquia, se resistieron activamente a apoyar la inmigración de judíos a Chile.

El tema de la in-migración es otro “fuzzy set”. Chile es claramente un país de inmigrantes. Los estudios genómicos de Francisco Rothhammer en la Universidad de Chile, muestran como mas de la mitad de los genes de los chilenos actuales provienen o de Eurasia o del Africa. Los genes originarios, mezclados en una mestizaje superior al 85%, solos, están en minoría.

La inmigración es siempore un proceso de doble vía: la identidad de las familias que inmigran o emigran las mantiene ligadas a su patrias de origen y de naturalización. Los historia de los nazis en Chile y la de los actuales chilenos con raices en el Medio Oriente, son ejemplos de ello

La enfermedad mental, y dentro de ella los trastornos de personalidad, son otro ejemplo de “Fuzzy set”. La transición desde la normalidad a la anormalidad psicológica, asi como entre la personalidad normal y la alterada son temas de largas polémicas entre los especialistas. Si bien las clasificaciones categoriales, preferidas por los clínicos, son mas simples, las dimensionales, preferidas por los epidemoólogos, son empleadas cada vez mas en la actualidad.

La decision sobre quien debe nacer y quien debe morir, donde se puede vivir y la libertad de traspasar fronteras, o de quienes son pacientes mentales, no son solo decisiones técnicas, sino éticas. El debate tanto publico como especializado debe tomar en cuenta la complejidad de muchos de los temas abiertos en los medios de comunicación hoy día. Lo anterior, para no repetir tristes experiencias pasadas.

El suicidio se ha transformado en una preocupación de salud publica global, y hoy los medios de comunicación se focalizan en su prevencion. La Organizacion Mundial de la Salud ha designado el 10 de Septiembre como el Dia Internacional de la Prevencion del Suicidio

Un grupo de internas de medicina de la Universidad de Chile (Sofia Fuschlocher, Tiare De la Puente, Natalia Arce, y Beatriz Gana) han realizado una excelente puesta al dia del tema, resumiendo recientes revisiones del Lancet, publicaciones de la OMS, y programas del MINSAL chileno.

Las características epidemiológicas del riesgo suicida en la última década han cambiado, desde hombres mayores con enfermedades crónicas, a mujeres post-adolescentes con problemas de relación interpersonal. Este cambio re-orienta la preocupación por la prevención tanto en cuanto a género como grupo etario.

A nivel clinico, tanto en hospitales públicos como en clínicas privadas, las hospitalizaciones por ideación o intentos de suicidio han aumentado. La respuesta tanto de medicos no especialistas, intensivistas, toxicólogos, como de los profesionales de la salud mental ha sido activa. La semana antepasada se realizó en Santiago de Chile el Congreso de la Asociación Latinoamericana y del Caribe de Suicidologia (ASULAC), convocando a especialistas de toda la region en conferencias, mesas redondas y paneles al respecto.

Entre los temas tratados estuvo la relación entre suicidio, espiritualidad y religiosidad, tomando los dos últimos temas como factores a veces de riesgo, otras de protección para el suicidio. Desde Durkheim, uno de los padres de la sociología en el siglo XIX, hasta nuestros dias se ha postulado que las religiones organizadas, al otorgar un sentido a la vida, disminuyen el riesgo suicida. Por otra parte, aquellos credos que acentúan los sentidos de culpa y remordimiento, pueden promover comportamientos auto-destructivos

Las internas de medicina antedichas analizan programas internacionales y chilenos sobre prevención, tanto en la comunidad escolar como de impacto comunitario multiple. Entre los que valen la pena destacar, está uno financiado por Innova CORFO regional en Coyhaique y Aysen, denominado RADAR, que dirige el Dr Francisco Bustamante.

La prevención del suicidio ha sido también el tema de un grupo de trabajo de la SONEPSYN, el GDT de Suicidologia. Es interesante que en un pais tan centralista como Chile, este grupo ha sido coordinado y liderado desde la Región de los Lagos por el Dr Tomas Baader, en un programa tanto del SEREMI de Salud local, como de la Universidad Austral y de diversas instancias de la comunidad valdiviana. El Dr  Baader, ha publicado datos sobre la efectividad de acciones coordinadas para prevenir el suicidio.

La ACADEMIA de SONEPSYN ha convocado para el mes de Diciembre un evento en Coyhaique donde se revisarán tanto el impacto inicial del programa RADAR, como diversos grupos nacionales presentarán los resultados de sus investigaciones, en especial de aquellos con foco preventivo

Es oportuno conocer las iniciativas anteriores, así como el Programa Nacional de Prevención del Suicidio, de la Subsecretaria de Salud Publica de MINSAL. Los interesados en tener mas información al respecto pueden solicitarnos los links tanto del resumen del grupo de internado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, como de otras de las referencias aqui aludidas, al siguiente link: www.iemp.com

Dr Ramon Florenzano

Las familias chlenas han cambiado en los ultimos 50 años: hay menos matrimonios, menos nacimientos y mas convivencias. El número promedio de personas por hogar bajó de 5,7 en 1957 a 4,6 en 1990, a 4 el 2016. Los hogares de jefatura femenina subieron de un 17% en 1957 a un 21,2% en 1990 a 28% en 2016. El numero de hogares con un solo hijo subió de 45,3% en 1990 a 58,3% en 2011

Bergson dibuja una progresión desde el recuerdo puro hasta la percepción, pasando por el recuerdo imagen. Esta secuencia la opone a la vision del asociacionista, que cree que se puede pasar de un grupo de recuerdos a otro sin llegar a la activación motora.

Freud también dibuja una secuencia desde el polo senso-perceptual hasta el motor, colocando al medio a la neurona. En el acto reflejo simple se pasa directamente desde el estímulo sensorial a la respuesta motora. La neurona motora recibe el estímulo desde la via sensorial o desde los tractos nerviosos aferentes. Cuando hay recuerdos que hacen que la neurona inhiba la respuesta eferente, surge para Freud la memoria. Esta memoria es reprimida y queda en el inconsciente dinámico, y puede ser rescatada en la psicoterapia.

La imagen del recuerdo para Bergson es siempre consciente, e interna: corresponde a la conciencia fenoménica, y es descrita por él como una duración ininterrumpida. A diferencia del espacio, propio de la materialidad del mundo externo, que es divisible, la duración temporal solo es separable por artefactos tales como relojes o cronómetros.

Los cuerpos humanos tienen la doble realidad de pertenecer al mundo interno de cada uno, con acceso directo a sus recuerdos imágenes, y al mundo material: el cuerpo vive en el espacio material y es dibujado por Bergson como un cono que intersecta con un cuadrilátero bidimientsional. El cuerpo está exactamente en la intersección de “Material y Memoria”, el nombre de su obra clásica sobre la interacción cuerpo-espíritu.

Los cuerpos pueden ser homogéneos: todos los humanos somos iguales, o diversos: nos damos cuenta de que el país está cambiando cuando vemos pieles distintas, rasgos faciales, lenguajes  o comportamientos diversos. La diversidad y la desigualdad son elementos importantes en el nuevo Chile.

La naturaleza, decían en la alquimia medieval, tiene “horror al vacío”. Por eso se postulaba la existencia del éter, que llenaba el cielo. La física actual muestra, por el contrario, que el espacio es vacío. En la medida que los chilenos no llenan los puestos de trabajo, aparecen cuerpos distintos, generalmente de países aledaños que reemplazan a los niños que no llegarán. Las nuevas familias no nacen en el país, sino que llegan buscando nuevas oportunidades. A veces huyen de la inestabilidad política, otras buscan mejores niveles de ingreso ofrecidos en Chile

Esto sucede en el mundo laboral, tanto en el empleo domestico, como entre los profesionales de la salud. Lucía Berlín, en “Manual para Mujeres de Limpieza” (Alfaguara 2016) describe certeramente su propia vida, migrando de un estado a otro de los Estados Unidos, pasando por Chile, por México, para morir de alcoholismo avanzado en su país en 2004. Cuenta en detalle la relación de las “mujeres de limpieza” con sus amas de la burguesía. Cuando estuvo en Chile estudió en el Santiago College, y vivió la vida de las adolescentes de sociedad chilenas de la década de los sesenta.

Entre los profesionales de la atención primaria, los medicos chilenos se alejan, apenas pueden, de los consultorios u hospitales públicos. Esto lleva a que se contraten cada vez mas médicos ecuatorianos, peruanos, cubanos, etc. El público reconoce su capacidad de establecer buen contacto interpersonal, independientmente de sus capacidades técnicas.

La salud mental de los inmigrantes es tema de preocupación global, y también en Chile. Esta semana se realizará un Encuentro sobre Diagnostico Cultural en el DSM 5, donde se examinarán, entre otros estudios que muestran como la discriminación hacia los in-migrantes es una de las causas de síntomas emocionales entre ellos. Los interesados pueden consultar el programa haciendo click en aquí.